100-1=？危重的急诊病人如果起始治疗不正确，其结果可能等于0

抗感染：走好第一步

急诊患者构成丰富而复杂，要从众多符合全身炎症反应综合征（SIRS）诊断的患者中识别感染，这是第一步，是基本功训练，不是一朝一夕能达到的。用药前留送各种微生物学标本，这是第二步，是必须强化的理念。第三就是制订抗感染方案，这是核心内容。初始抗感染治疗几乎都是经验性治疗，一种无奈的但必须给出的治疗，并且有苛刻的时间限定。经验性抗感染方案的确定笼统地说要结合3个方面内容：1.遵循指南和策略。2.局域微生物流行特点和药敏情况。3.宿主因素。但落实到每一名感染患者，制订方案的过程均是复杂而个体化的。　　下面以急诊科十分常见的社区获得性肺炎（CAP）为例，从4个方面阐述诊治过程中急诊医师应注意的要点。

要有排除诊断的能力    CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。简单地讲，是住院48小时以内及住院前出现的肺部炎症。CAP临床诊断依据包括：1.新近出现的咳嗽、咯痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。2.发热。3.肺实变体征和（或）湿性音。4.WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移。5.胸部X线检查示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1～4项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿等，可建立临床诊断。可以看出，CAP所谓疑似诊断是简单的，但排除诊断有时十分困难。

最重要的是分层    急诊医生面对CAP时的首要任务是将患者分层，识别出严重社区获得性肺炎（SCAP）。每一个医生主观上要有分层意识，客观上要有一个权威分层标准。缺乏标准是我们的薄弱环节。借鉴、制定并使用一个SCAP的判定标准是当务之急。国际上急诊领域较推崇由EwigS.等人描述的标准是：存在两条主要标准中的一条——机械通气或脓毒症休克，或三条次要标准中的两条——收缩压≤90/mmHg，多肺叶累及，PaO2/FIO2（氧合指数）比值＜250。　　

急需规范治疗

有关CAP，国内外有不断更新的治疗指南可参照，并不复杂，但许多急诊医生很少学习或参照、参考指南，而是根据经验或上级医师指示，甚至依据对哪类药物的熟悉程度来选择方案，这是必须纠正的。一旦用正确的标准诊断了SCAP，应当在1小时内选择广谱而强有力的抗生素方案，同时依据PK/PD（药代动力学和药效动力学）原理正确使用药物（包括足够的剂量，给药次数，点滴持续时间等）。宿主因素必须重视，比如免疫正常或免疫缺陷，是否有铜绿假单胞菌感染的高危因素，既往3个月抗菌药使用情况等。可供选择的药物主要有3大类：大环内酯类，β内酰胺类，新型氟喹诺酮类。当前最新的国际指南针对SCAP推荐的均是联合用药方案。

复杂的疗效评价    大致上讲，治疗48小时后感染病情恶化和72小时后无变化的患者，应当考虑方案是否正确。但是在更换治疗方案之前，应当考虑：1.虽然正确选择了抗菌药物，但是否使用不当。2.不是感染或是特殊感染，全程考虑是否有诊断错误。3.某些宿主、细菌和治疗（抗菌药）因素没有考虑，如HIV感染宿主，军团菌感染，化学性肺炎等。4.发生并发症，如肺脓肿等。　接受了起始正确抗菌药治疗的患者临床参数的改善在第一周最为明显；超过7天的抗菌药治疗后，在体温、WBC、氧合等方面极少有进一步改善；前3天临床肺部感染评分（CPIS）的改善与住院生存率相关，缺乏CPIS的临床改善，尤其动脉氧合，预示死亡几率增加。需要强调的是，做抗感染疗效评价的同时，对患者重要器官的功能和关联性评价十分重要。患者是一个整体，免疫状况、营养情况、咯痰能力和引流是否通畅等均十分重要。

提示：避免走入误区　　对临床医生反复强调早期正确抗感染治疗的重要性，可能引发的最大难题是极其积极地使用广谱抗菌药物，而后者可能导致过度甚至滥用药。现提一些建议来帮助医生更准确地把握，比如：病情分层，区别对待；关注耐药菌危险因素；分期诊断，实行不同策略；结合PK/PD特点正确使用药物；对于重症患者，尽早转换为目标治疗。　　避开常见错误思维：如发热＝抗菌药处方，院内感染＝耐药菌感染，严重感染＝耐药菌感染，重锤猛击＝超广谱组合等。我个人体会初始经验性抗感染治疗经历三个阶段。第一，盲目使用或升阶梯阶段，基本不遵循策略和指南。第二，“重锤猛击”阶段，仅以“广覆盖”原则求“赢”，简单地理解和应用指南，把复杂问题简单化。造成过度使用抗菌药物和耐药。第三，理想阶段。经验性治疗越来越接近目标，尽可能具有针对性，做到起始正确和分层准确。我经常把该阶段称为梦想，我们要尽最大努力去追求和接近梦想。陈旭岩

                                资料来源：健康报网