血的教训令我难忘

　　我从事耳鼻喉科临床工作10年时，已能开展喉癌切除、颈淋巴结清扫等难度较大的手术，又刚刚被提拔为科主任，颇有些沾沾自喜。有一天接诊了一个7岁男孩，他发烧一周，左颌下肿物3天，转来我院，经查体初步诊断为急性扁桃体炎合并左咽侧间隙脓肿。由于怕有血液病的可能，家属带孩子去了省城医院治疗。

过了两周患儿又来我院，且找了熟人。近3天孩子左颌下肿物再次增大，疼痛加重，复查血常规白细胞38.2×109/L，我没有详细检查而急行颈部切开引流术，术中见囊腔内有暗红色凝血，但未引起足够重视，清除血块时突然自其深部喷射出大量鲜红色血液，我立即想到有大的动脉损伤，欲寻找出血血管结扎止血，但血就像涌泉一样喷出，根本办不到。

我当时吓得有点魂不附体的感觉，用纱布压迫止血后，嘱气管插管全麻，双静脉通道补液，紧急备血输血，请示院长，告知家属。经讨论考虑为颈动脉破裂出血，出血部位可能为颈内或颈外动脉。院长指示要不惜一切代价抢救，如果病人死亡，医院承担一切后果！全院都动起来了，组织了大量血源，我的心情也平稳了许多，扩大手术切口，阻断颈总动脉，在颈内动脉入颅前找到长约1厘米的梭形缺损，给予缝合并用颈部筋膜和肌肉加固。术中输血1800ml，术后我衣不解带守护了3天3夜，患儿转危为安。

这是一个罕见病例，是由于咽侧间隙脓肿长期未治疗而腐蚀了患儿的颈内动脉，造成假性动脉瘤，而我粗心大意，没有考虑到血管疾病的可能。由于彩超报告为脓肿，且两周未进行常规穿刺以致误诊。　　

这个血的教训让我体会到做医生如临深渊的感觉。这个患儿两周前是脓肿，可两周后并发了假性动脉瘤。自那以后我一直都如履薄冰一样观察病人的每一个细小变化，千万不能由于我的过错而在病人的伤口再撒一把盐！我永远也忘不了患儿的奶奶跪在医院大门口请求献血救孙子的场景！              

浙江省荣军医院隋宝绪
　  感谢主任的点拨

当住院医第一年时，我管过一个胃癌病人。手术顺利，术后第3天患者出现腹腔内出血，保守治疗已抢救过来，但术后20天又出现胸闷气短，两肺呼吸音减弱，B超示：两肺大量胸腔积液，抽胸水减压，左侧胸水黄色澄清，右侧血性。　　

当时我抽胸水为肋骨上缘，抽出的血性胸水颜色均匀。我对胸水原因比较困惑，操作过程顺利，患者无不适感，可以排除损伤血管的可能，术前胸片CT也已排除肺部转移癌，短时间内也不能出现大量血性单侧胸水，因为当时患者恢复不好，我比较紧张，去请教主任。主任提示我找解剖书，看血进入胸腔的途径。最终我想通了，出现腹腔内出血后，腹腔内血液可以通过食管裂孔挤入胸腔。形成单侧血胸。这次经历告诉我，遇事冷静，仔细，临床上的很多问题就可以迎刃而解。也感谢主任的点拨，帮助我思考。（ 浙江省嘉兴市第一医院16区杨晓敏）

错把心梗当消化性溃疡

我是在读研二，心内专业，进科3个月后就单独接管患者了。几个月下来顺风顺水，不免有些飘飘然，都说心内科风险大、紧张，我没有临床经历，不照样很快上手？！但现实马上给了我一个响亮的耳光，足够铭记一生。一天上午接诊一中年患者，以“剑突下不适伴12小时近乎晕厥一次”为主诉入院，门诊诊断是“急性心肌梗死”，我问了病史，查体并做了全导心电图后，心里开始讥笑起门诊那位主任医师来：明明一个消化性溃疡嘛，竟然搞成什么急性心梗！　　体格检查，专科方面除心音低钝，无其他体征。剑突下压痛、肌紧张、无反跳痛。心电图：窦律，HR68次/分，无ST－T改变。既往有“胃病史”。恰好在前一周我收治过一个患者，因为溃疡疼痛，迷走反射导致心率、血压都降下来，出现近乎晕厥的表现，急诊CAG冠脉发现病变，也无阳性发现，胃镜发现贲门巨大溃疡，予黏膜保护、制酸治疗后，未再发作，出院。　　眼前的患者跟那个人太像了，我不放心，请消化与普外急会诊，他们也都不排除消化性溃疡，建议检查。我就急查了便常规、潜血，预约了钡餐，以及其他理化检查，但没查心肌标志物。当时患者很多，就没再去管他。

但第二天检查回报无任何阳性结果，我有些毛了，马上给他做了个心电图，看了图我大吃一惊，下壁导联的T波倒置，呈冠状“T”。马上急查心肌标记物，酶学都升高了，真相大白，急性下壁心肌梗死！　　

这个患者虽没造成严重后果，但现在回忆起来仍然后怕。总结一下：1.下壁心梗临床可表现为上腹痛，容易被误诊为消化性溃疡，常合并缓慢性心率失常，临床会出现晕厥等表现。2.许多心梗无特异心电图表现。3.对可疑的患者要短期内复查心电图及心肌标记物。　　4.临床工作中不要想当然，也不能先入为主，而应该注意收集临床资料，仔细分析汇总，然后做出诊断。（肖李  丁香园供稿）

                        资料来源：健康报网