韩冰 赵瑞清

长期以来，贫血并没有引起人们足够重视，似乎贫血发病率不高，也不会直接威胁到生命，而事实呢？

美国健康统计中心与美国健康和人类服务部的最新数据显示，贫血正严重威胁着美国人的健康。1996年，约340万美国人被诊断为贫血，这当然不包括那些因症状不明显而未能就医者，还有相当一部分病人的贫血诊断被症状更明显的其他病所代替，如慢性肾脏疾病（CKD）、肿瘤、糖尿病、心血管疾病、HIV/AIDS、类风湿关节炎和炎性肠病等，故实际发病率远高于此。

据我国最新一项调查，女性及未成年人口中，缺铁性贫血或缺铁性状态的发病率仍可达到1/3，农村地区甚至可达50％。还有其他原因引起的贫血，如慢性病贫血，是困扰医生的难题。难怪在2002年的美国血液学年会上，美国国家贫血行动局（NAAC）大声呼吁：贫血正在悄悄地流行，如果治疗不当，可以引起相当严重的后果。该是重新认识贫血的时候了！

贫血可带来相当严重的后果，首先就是生活质量的下降，即使是轻度贫血。据统计，晚期肾病患者中31％可出现与贫血有关的严重生活质量下降，肿瘤病人由于贫血引起乏力。血红蛋白（Hb）和红细胞压积（Hct）正成为评价患者生活质量的重要参数。

贫血可增加心血管病死亡率贫血导致心脏输出量和血流增加，引起各种心血管事件的发生，其相关性已成为研究热门。心肌缺氧及心脏负荷加重可引起心绞痛、心悸，久而久之可导致心脏扩大和心衰。例如，晚期CKD伴左心室扩张的患者4年生存率下降了50％。透析患者合并低Hct（＜33％＝一年内心血管死亡率显著高于Hct正常者。肿瘤患者出现与贫血有关的心血管症状，包括心动过速、心悸、心脏扩大、

脉压差增大，收缩期杂音及心衰。而随着贫血的改善，心血管事件的发生率和死亡率都有明显下降。贫血影响正常的生理机能将有缺血性心脑疾病患者的Hct提升至正常水平（40％～50％），可提高脑的氧气输送。对透析患者，Hct的改善可提高认知功能和记忆力，即使部分提高Hct也可取得一定效果。维持正常认知功能的Hct值尚未确认。

贫血延长住院时间增加死亡率研究表明，Hct＜30％的患者住院时间最长，而Hct＞36％者住院时间最短。用Epo（促红细胞生成素）治疗者较未治疗者住院率和住院时间都有明显减少。同样在肿瘤患者中也有类似发现。对60项研究的一个综述表明，尽管肿瘤的种类不同，但合并贫血者使死亡率增加了65％，这是一触目惊心的数字，可见贫血危害之大。对79000急性心梗患者的回顾性分析也表明，低Hct水平与30天内高死亡率有关，而纠正贫血可使短期的死亡率下降。

贫血的诊断

缺铁是贫血最常见的原因，故诊断任何贫血均要除外此原因。常规检查包括：血常规（CBC），网织红细胞计数，Hct，平均红细胞体积（MCV），平均血红蛋白（MCH），平均血红蛋白浓度（MCHC）。此外，还应测量铁的供应状态包括血清铁（SI），总铁结合力（TIBC），转铁蛋白饱和度（TSAT）和血清铁蛋白（SF），血涂片也是必须的。世界卫生组织对贫血的定义为：育龄期女性Hb＜12g/dL，男性和绝经后女性Hb＜13g/dL。我国的正常值略低于上述标准。

网织红细胞计数反应红细胞产生的速度。网织红升高，表明骨髓对内源性Epo的反应。如果贫血时网织红正常，表明Epo产生缺陷或骨髓对Epo反应不良。增高的网织红和轻度增加的MCV提示溶血性状态。　　铁供应参数血清铁和转铁蛋白饱和度提示为血红蛋白合成的铁的供应。当血清铁下降时（真正铁缺乏或急性炎症），会出现Hb合成障碍，呈现小细胞、低色素贫血。血清铁蛋白反应了体内的铁储备，在缺铁时降低，在急性或慢性炎症时升高或正常，可作为鉴别两者的一个指标。

红细胞指数正色素贫血在本质上大多为低增生贫血，小细胞低色素贫血可见于真正铁缺乏或慢性炎症贫血，后者炎症过程抑制了铁从储存部位的释放，导致低血清铁值，而储存铁是正常或升高的。大细胞贫血主要为核成熟障碍，如维生素B12或叶酸缺乏的贫血。

贫血的治疗

明确诊断是治疗的关键。首先要除外缺铁性贫血，它可能与大便潜血阳性或其他情况有关，而且铁剂治疗后很容易纠正。其他一些可逆性贫血在治疗时应足量、足疗程补充铁、维生素B12或叶酸。

一个很常见的慢性低增生贫血为慢性肾病贫血，由于肾脏病变引起内源性Epo生成的不足。此外，循环红细胞寿命的缩短、透析导致的血液丢失都可导致严重贫血，这些患者可以从重组人Epo中受益。

Epoetinalfa是一种165个氨基酸的基因重组产物，具有与天然Epo相同的结构和生物活性。除了应用于肾性贫血外，还可应用于癌症化疗患者、叠氮腺苷治疗的HIV感染者，以及减轻非心血管手术合并贫血的异体输血反应。

近20年，Epo在治疗肾性贫血和癌症相关贫血中降低了死亡率。老年性贫血以及接受手术的患者也对Epo治疗有反应。Epo与铁剂同时给予可补充铁的缺乏，如进行透析的终末期肾病患者、类风湿关节炎和一些外科患者。但Epo的循环寿命较短，因此，需一周几次或至少一周一次注射。最近，一种新的红系造血刺激蛋白（NESP）可以减少注射的次数。

无论Epo还是铁剂治疗，都需要一定时间来纠正贫血，因此，如果贫血严重，可以输注浓缩红细胞。虽然目前输血已很安全，但仍然可能有输血反应、传播疾病以及在HIV/AIDS或肿瘤等患者中增加死亡
率等风险。                       

                                    北京协和医院血液科韩冰

韩冰1993年毕业于北京医科大学（现北京大学医学部），2000年获得血液学临床博士学位。2001～2004年在美国华盛顿大学医学院进修血液学。先后发表第一作者论文18篇，2004年获美国心脏病协会研究基金，主要研究领域为贫血性疾病和血液系统恶性肿瘤。