一直以来，重症急性胰腺炎就是消化科医生的一块“心病”，特别是随着重症胰腺炎发病率的逐年增高，以及与其“狼狈为奸”的胰腺癌、慢性胰腺炎等胰腺疾病的纷纷“骚扰”，有人惊呼“胰腺猛于虎”也就不足为奇了。要想攻克重症胰腺炎这个“顽固保垒”，不仅需要多学科协作攻关，而且要保证医生在与疾病作战时能够直捣“龙潭虎穴”，还需要

有“三驾马车”来保驾护航。

　　急诊内镜介入

　　“三驾马车”中首当其冲的就是急诊内镜介入治疗，这可是消化科医生的看家本领。目前公认，胆石是急性胰腺炎的主要致病因素，胆源性胰腺炎患者有20％～30％经内科保守治疗无效，此时采用内镜下乳头括约肌切开术（EST）加鼻胆管引流（ENBD）治疗重症急性胆源性胰腺炎的价值较明确；对于那些怀疑或已经证实的胆源性胰腺炎，如果符合重症指标，或有胆管炎、黄疸、胆总管扩张，或最初判断是单纯型胰腺炎但在保守治疗中病情恶化的，也应在内镜逆行胰胆管造影（ERCP）下行ENBD或EST。

　　众多研究现已对有重度梗阻的胆源性胰腺炎早期内镜介入治疗达成共识。发病后24～72小时内的急诊ERCP，以及EST或ENBD已成为首选，疗效优于传统常规治疗，成功率可达90％以上。李兆申教授对急诊内镜介入治疗应用价值及安全性的研究表明，内镜治疗组的腹痛缓解天数及平均住院天数均明显短于对照组，且未发生与操作相关的并发症，显示急性胰腺炎早期ERCP及内镜治疗是安全有效的。但他同时强调，对轻度胆源性胰腺炎患者，急诊ERCP、早期EST与常规疗法比较则无明显差异，故应严密观察，不必急于施治。

　　另外，大约有10％～30％急性胰腺炎难以确定病因，临床称之为特发性胰腺炎。其可能潜在病因包括胆系微结石、胰腺分裂、Oddi括约肌功能紊乱、胰腺肿瘤及各种胰腺解剖异常等，其中胆系微结石是胰腺炎发生的重要潜在诱因之一。一项研究发现，在常规检查确认为特发性胰腺炎的31例患者中有74％存在胆系微结石，而经EST或腹腔镜下胆囊切除后随访，治疗组急性胰腺炎复发率（10％）较对照组（73％）明显减少。此外，经胆管和（或）胰管括约肌切开术治疗Oddi括约肌功能紊乱相关性特发性胰腺炎，可使96％的患者全身状况及临床症状获得改善；而内镜治疗手段同样也适用于胰腺分裂症。

　　早期营养支持

　　及时、合理的营养治疗已成为重症急性胰腺炎患者治疗中的一个重要环节。李兆申教授介绍说，尽管营养支持治疗不能改变急性胰腺炎的病程，但可以减少并发症，支持患者渡过危重期。常用的方式有全胃肠道外静脉营养（TPN）和肠内营养（EN）两种。肠外营养的应用指征为内环境稳定，肠道功能尚未恢复；肠内营养的应用指征为无严重的腹部胀气，内环境稳定，全身炎症反应基本得以控制。一般情况下，轻症急性胰腺炎患者只需短期禁食，不需肠内或肠外营养；重症急性胰腺炎患者需先施行肠外营养，最好采用深静脉置管，一般7～10天，待病情趋向缓解，则考虑实施肠内营养。在肠外营养中，考虑到输注适量脂肪乳剂并不刺激胰腺分泌，而且是禁食状态下必需脂肪酸的惟一来源，有助于恢复正氮平衡，通常主张使用脂肪乳剂。长海医院营养科对74例重症急性胰腺炎病人输注脂肪乳剂安全、有效的研究就证实了这一点。

　　目前对肠内营养应用时机的认识，逐渐倾向于早期应用肠内营养支持是可行的，因为早期肠内营养不仅不会明显刺激胰腺分泌，而且还有助于防治肠道功能衰竭，降低肠道菌群易位的几率和胰腺坏死组织的感染率，并能满足早期患者的能量需求。国内外很多单位现已将

早期肠内营养付诸于临床了，如欧洲趋向于病程的第3、4天给予早期肠内营养，武汉同济医院普外科则在入院后第一天即对重症急性胰腺炎患者进行空肠内营养。期间应注意患者的胰腺炎症状体征是否加重，并定期复查各项常规检查，以评价机体代谢状况，调整肠内营养的剂量。

　　腹腔灌洗与血液滤过

　　李兆申教授指出，通常而言，对于重症病例，如果在重症监护和强化保守治疗的基础上，病情仍未稳定或进一步恶化，则已符合进行腹腔灌洗或血液滤过的指征。研究已经证实，采用剖腹腹腔灌洗引流术，对于已有肠功能障碍、呼吸及肾功能损害的重症胰腺炎病人，特

别是有病情继续恶化倾向者有明显疗效。类似的腹腔灌洗方法还有腹腔穿刺置管引流、经腹腔镜置管行腹腔引流、灌洗等，有证据表明，腹腔灌洗治疗后患者淀粉酶改变明显、腹部压痛及反跳痛得到明显改善。

　　而血液滤过可以通过清除促炎因子来减轻全身炎症反应，恢复促抗炎平衡。血液滤过的种类很多，其中连续性静脉－静脉血液滤过治疗重症急性胰腺炎时采用大剂量置换液将有助于病情的早期改善，并对组织器官的损害具有保护作用；而持续高流量血液滤过则可以降低

死亡率，并使体温、心率和呼吸频率显著降低，动脉血氧分压显著提高；另外，单次短时血滤、间断短时血滤、连续性血液净化等血液滤过方法都可通过对流作用来清除溶质分子，同时还可选择性地清除血浆中的一些促炎细胞因子。

来源：《健康报》