就诊日期：2020.5.8.

复诊

发病节气：立夏

主诉：右乳腺癌新辅助化疗后切除术后调理。

现病史：

患者2017.7.确诊“右侧乳腺癌（pT2N1M0 Ⅱb期 三阴型）”，行新辅助化疗8次后，于2018.1.行“右乳腺癌改良根治术”。要求中医药调理。近日大便成形、日1行，偶伴腹鸣。偶有胃脘胀，无腹泻、腹痛。胃纳尚可，小便正常。夜寐一般。

既往史：有“甲状腺结节；肝血管瘤”史。

过敏史：否认药物及食物过敏史。

体格检查：神清、对答合理。舌暗红胖、边齿印，苔薄白，脉沉缓。

辅助检查：

2017.8.病理：（穿刺）结合免疫组化结果，（右乳）非特殊类型浸润性癌（浸润性导管癌，Ⅱ级）。免疫组化：ER(-)、PR(-)、HER-2（-），Ki-67约85%(+)、E-cadherin(+)、P120胞膜(+）、P53弥漫(+)、CgA(-)、Syn（-）。（术后）（右乳肿物）镜下乳腺粗糙区域见纤维增生，大量淋巴细胞浸润，伴泡沫细胞反应，未见明确癌细胞残留。周边乳腺组织呈腺病改变，局灶可见纤维腺瘤形成。乳头及基底未见癌累及。2.新辅助治疗后反应评估（Miller-Payne系统）5级，（对比2017.8.2.会诊病理号10648）未见明确癌组织残留。3.（I、Ⅱ区淋巴结）未见转移癌（0/15）。

2019.10.29.CA125、CA153、CEA、胸片正常。彩超：肝内实性结节：考虑肝血管瘤可能。肝内钙化灶。胆脾胰子宫双附件区未见异常。甲状腺左叶实性结节，建议定期复查，ACR TI-RADS 4类。甲状腺右叶及峡部未见异常。左侧乳腺未见占位（BIRADS 1类）。右侧乳房区胸壁未见占位。双侧锁骨上窝未见增大淋巴结。2019.12.29.门诊生化：TCH 6.76mmol/L，HDL-C 1.77mmol/L，LDL-C 4.09mmol/L。

中医诊断：乳岩

证候诊断：脾肾不足、瘀毒未清

西医诊断：

1. 左乳腺癌新辅助化疗后切除术后（cT2N1M0 Ⅱb期）；2. 高脂血症；3.甲状腺结节；4.肝血管瘤。

治    法：健脾益肾，扶正抗癌

处    方：

太子参30g、茯神20g、白术15g、甘草5g、灵芝20g、仙鹤草30g、酸枣仁30g、白芍20g、莪术15g、芡实15g、莲子15g、扁豆15g、五味子10g、禹余粮20g、百合15g、佛手12g

复诊：

2020.5.22.复诊，患者无明显胃脘胀。纳寐尚可，二便同前。舌脉同前。

2020.5.14.复查相关指标：CA125、CA153、CEA正常。胸部CT：右侧乳腺术后复查，未见明确肿瘤复发及转移征象。SPECT：1.全身骨显像未见明确骨盐代谢异常。2.L5椎体右侧椎弓根处良性结节同前（骨岛？）。

考虑患者药后症状改善，且复查相关指标未见肿瘤复发转移征象，病情稳定，遂予守上方治疗，随症加减，期间曾出现夜寐不实，辨证加予石菖蒲、郁金、远志豁痰清心以改善睡眠，月经1-2月一至，间有加用益母草活血调经。

患者坚持服药至今，多次复查未见肿瘤复发转移。

心得体会：

患者为“三阴”乳腺癌患者（即ER、PR、CerbB2均为阴性），行新辅助化疗后进行手术切除病灶，术后无内分泌药物维持治疗，遂长期服用中药抗肿瘤治疗。症见胃脘胀、腹鸣，月经量少，夜寐一般，舌暗红胖、边齿印，苔薄白，脉沉缓，均为“脾肾不足、瘀毒未清”之象，因此方药中以小益气汤加减，加芡实、扁豆、莲子、禹余粮健脾止泻，佛手理气和胃，酸枣仁、白芍、百合、五味子养阴清心、宁心安神，并酌加仙鹤草、灵芝、莪术扶正抗肿瘤治疗。另症见夜寐不实、月经量少等，考虑肝肾不足引起，理应加强药物以滋养肝肾。患者虽为“三阴”乳腺癌患者，为非激素依赖型乳腺癌，但也不宜过度使用“补药”，以防肿瘤复发转移或变异。临床上“三阴型”乳腺癌患者的预后相对不良，但已有多例“三阴型”乳腺癌患者长期中医药抗肿瘤治疗后疗效不错，多次复查未见肿瘤复发转移征象，可见中药对预防肿瘤复发转移、提高生活质量、延长生存期有一定的疗效。

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

乳腺癌是女性的常见恶性肿瘤。此例为“右乳腺癌新辅助化疗后切除术后（Ⅱb期 三阴型）”的患者，寻求中医药治疗以巩固疗效，预防复发转移。该患者辨证为“脾肾不足、瘀毒未清”，故治疗以“健脾益肾，扶正抗癌”，抗癌主要使用仙鹤草、灵芝、莪术等，药性较为平和，抗癌而不伤正，适宜长期服用。理论上“三阴型”乳腺癌患者的预后相对不良，但我多年临床已有不少“三阴型”乳腺癌患者，经长期服用中药扶正抗癌取得满意疗效，多次复查未见肿瘤复发转移征象。超过5年、10年的患者亦大有人在。可见中药应用得当，对预防肿瘤复发转移可有良效。