就诊日期：2023.4.25

初诊

发病节气：谷雨

主诉：膀胱癌3次切除术后、灌注化疗后调理。

现病史：

患者2021年11月25日确诊“膀胱癌”并行“膀胱癌切除术”，2021.12及2022.12再行切除术，第一次术后灌注化疗10月，末次化疗：2022.12。要求中医药调理。现症见腰痛，无尿频尿痛，夜尿约0-1行。胃纳可，大便调。

既往史：无烟酒嗜好。

过敏史：否认药物及食物过敏史。

体格检查：

神清、对答合理。腹平软,肝脾未扪及，全腹无压痛。舌暗胖，苔微黄腻，脉沉细。

辅助检查：

2023.04.14B超：患者自述“膀胱肿瘤术后”；膀胱三角区片状高回声，性质待查，请结合临床；右肾小结石。

中医诊断：内科癌病（术后化疗后）

证候诊断：肾虚湿热

西医诊断：1.膀胱恶性肿瘤 术后化疗后 2.原发性高血压

治    法：补肾清热祛湿

处    方：

太子参 30克           白术12克           甘草片5克            茯苓 15克          

猪苓 20克             仙鹤草 30克         醋莪术 15克          陈皮5克            

法半夏 12克           白英 15克           白花蛇舌草 30克      萹蓄 15克          

鸡内金 15克           灵芝 15克    

复诊：

二诊：

（2023.5.5）症见腰痛却，无尿频尿痛。夜难入寐，早醒，醒后难再寐，夜尿1次。上方加广金钱草、炒酸枣仁。    

三诊：

(2023.5.16)出现右膝酸痛，无尿频尿痛。胃纳可，大便调。夜寐改善，夜尿1次。上方加牛膝补益肝肾。

四诊：

（2025.7.21）右膝酸痛却，无尿频尿痛。晨起稍口干，上方加石斛 15克养阴。            

五诊：

（2023.8.25）近日双目时有粘腻感，偶右膝酸痛。余症同前。舌暗红胖，苔薄白稍腻，脉沉缓。上方加谷精草清肝明目、山药补益脾肾。

心得体会：

膀胱癌是指发生在膀胱黏膜上的恶性肿瘤，是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，也是全身十大常见肿瘤之一。包括两种类型,原发性和转移性。中医对本病的认识可溯到中国《黄帝内经》。膀胱癌各个主要症状和体征在中医学中称谓不一，分属尿血、癃闭、血淋等范畴。虽然古代对膀胱癌没有专门研究，但对其相应临床症状有较多治疗经验，故对于膀胱癌不易手术者及手术后能明显改善临床症状，提高生存质量。本病病因为长期受毒邪侵袭而致脾肾两亏或身体素虚，脾肾不足。脾主运化，肾主气化，运化失司，气化不利，则水湿内停，湿邪内停日久而生热，湿热下注于膀胱，而致尿频、尿急、尿痛。热灼络脉，迫血妄行，或气虚摄血无力而致血离经脉发为血淋、溺血。瘀血不去，新血不生，瘀热交搏，渐化为毒，毒热交织，腐蚀肌肉，发热、贫血、衰竭之征象。治疗上分证论治；湿热下注以清热利湿，活血散结；瘀毒蕴结以化瘀散结、活血止血；肾虚火旺以滋阴降火，凉血止血；脾肾阳虚以健脾益肾，软坚散结。

结合本病人，患者经过多次手术并化疗，素体本虚，手术虽然能切除病灶，同时也损伤血脉，更加损伤正气。化疗可以出现骨髓抑制及胃肠道反应。治疗上更要注重扶正疗法，以四君子汤或小益气汤为主方，并随证加减：出现舌苔黄腻等湿热型则配合金钱草、八正散等；出现腰膝痛等肾虚型则配合牛膝、右归丸等；出现口干等阴虚则配合石斛、地黄汤等。再联合抗肿瘤中药，如：仙鹤草、醋莪术、白英 、白花蛇舌草等清热散结抗癌。

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

膀胱癌，可属于中医“尿血”、“癃闭”、“淋证”等范畴。中医学认为，脾肾亏虚、湿热瘀毒积聚于膀胱是其主要病因病机。该例患者已行手术切除癌灶，目前化疗中，邪去而正气未复，因此治疗上应扶正以祛邪，辨证为肾虚湿热证，因此治以补益肾气为主，兼清利湿热，方药用小益气汤加减以益气扶正，加法半夏、陈皮理气燥湿和胃，并加白英、白花蛇舌草、仙鹤草、萹蓄、猪苓、灵芝等清热解毒、利水消肿以抗癌。