就诊日期：2020.1.3.

复诊

发病节气：冬至

主诉：左乳腺癌术后放化疗后调理。

现病史：

患者于2016.11.确诊“左乳腺癌”，并行“保乳切除术”，术后放化疗毕。近日身倦、四肢稍欠温改善。仍反复少许右侧乳房胀痛。胃纳尚可，二便尚调。夜寐尚安。lmp：2019.12.1.，7天净，量中、色正，无小血块，经前右侧乳房少许胀痛，无腰腹痛。

既往史：无特殊。

过敏史：无药物及食物过敏史。

体格检查：神清，对答合理。舌淡红胖嫩、边齿印，苔薄白稍腻，脉沉细。

辅助检查：

术后病理：（左侧乳腺肿物）符合乳腺髓样癌。免疫组化：AE1/AE3(+)、CK20(-)、CK5/6(-)、CK7(+)、ER(-)、PR(-)、HER-2(-)、Ki-67（约90%+）、P53（90%+）、P63(-)、Vim（-）。2019.11.13.CA125、CA153、CA199、血细胞分析正常。CT：1、左侧乳腺癌术后，局部未见明显占位性病变。2、左肺上叶前段少许条状影，考虑放射性肺炎，对比前片（2019-4-26）无明显变化。3、肝内多发低密度结节，建议进一步检查。

2019.11.15.MR：1、左侧乳腺癌术后改变，左侧乳腺内未见明显异常信号，建议随访复查。2、右侧乳腺BI-RADS 2类。

中医诊断：乳岩（术后放化疗后）

证候诊断：脾肾不足

西医诊断：左乳腺癌切除术后放化疗后

治    法：补脾益肾，扶正抗癌

处    方：

太子参30g、白术12g、茯神15g、甘草3g、灵芝20g、仙鹤草30g、麦芽30g、白芍15g、藤梨根30g、扁豆15g、酸枣仁20g、益母草15g、莲子15g、沙参15g、蒺藜15g、百合15g、柴胡10g、青皮10g

复诊：

2020.3.10.复诊。间有皮肤瘙痒，搔抓后红色小丘疹。pmp：2020.1.8.，lmp：2020.3.3.，7天净，量中、色正，无小血块，经前右侧乳房少许胀痛，无腰腹痛。余症基本稳定，舌脉同前。遂予上方去青皮，加菝葜15g祛风利湿，解毒散瘀。

服药2周后皮肤瘙痒、小丘疹减轻，余诸症稳定，舌脉同前。遂守上方继续治疗。

2020.4.21.复诊，月经后期未至。遂上方去蒺藜、菝葜，加桑寄生15g、女贞子15g以补益肝肾，调理月经。

服药1周后月经至，lmp：2020.4.27.，7天净，经净后3天再次阴道流血，5-6天净。月经量中、色正，无小血块，经前右侧乳房少许胀痛，无腰腹痛。舌淡红胖嫩、边齿印，苔薄白，脉沉细。考虑肝肾不足引起，遂上方去柴胡，加菟丝子12g。

药后乳房胀痛减轻，月经较前改善，遂守上方、随症加减，服药多年，月经多为一月一至，偶有2月一至，复查未见肿瘤复发转移。

心得体会：

乳腺癌的发生是在正气亏虚，脏腑功能衰退的基础上，外邪与内生痰湿和瘀血等相搏，导致机体阴阳失调，脏腑功能障碍，经络阻塞，气血运行失常，以致气滞、血瘀、痰凝、毒聚结于乳络而成。加上手术、放化疗的损害，更易致脾肾不足。因此方药以小益气汤加减，加扁豆、莲子健脾化湿，加酸枣仁、白芍、百合养阴清心、宁心安神，加柴胡、蒺藜、青皮、麦芽疏肝理气、行气散结，加益母草活血调经，佐加仙鹤草、藤梨根、灵芝以清热解毒、扶正抗肿瘤治疗。而患者为“三阴”乳腺癌患者，（即ER、PR、CerbB2均为阴性），术后化疗后无内分泌药物维持治疗，遂长期服用中药抗肿瘤。现症见月经多后期，伴有经间期出血可能，考虑肝肾不足引起，遂方药加桑寄生、女贞子、菟丝子等药以调经。但针对“三阴”乳腺癌患者来说，虽然是非激素依赖型乳腺癌，但也不宜过度使用“补药”，以防复发或肿瘤变异。

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

随着恶性肿瘤发病率的上升，恶性肿瘤已逐渐成为常见病，而乳腺癌又是女性的常见恶性肿瘤。中医认为，乳腺癌的发生是正气亏虚，机体阴阳失调，外邪与内生的痰湿和瘀血等相搏，脏腑功能障碍，以致气滞、血瘀、痰凝、毒聚结于乳络而成。目前肿瘤患者的生存率随着科学的进步日益提高，治疗的同时患者的生存质量也受到越来越多的重视。化放疗是肿瘤治疗的重要手段，但化放疗在杀灭肿瘤细胞的同时，无法避免地对正常组织细胞也有不同程度的损害。其中，女性卵巢又是化疗敏感器官。化放疗对女性性腺破坏的常见结果是卵巢功能的减退，短期表现为月经紊乱、闭经等，长期临床可表现为性功能障碍、提早进入更年期、骨质疏松等；实验室检查性激素水平常见FSH、LH升高、E2水平低下。中医辩证多为肝肾阴虚，治以补益肝肾为主。该患者虽为早起乳腺癌， “三阴型”。但对乳腺癌患者来说，虽然是非激素依赖型乳腺癌，但也不宜过度使用“补药”，以增加肿瘤复发转移风险。