就诊日期：2022.11.18

初诊

发病节气：立冬

主诉：肝门部胆管癌综合治疗后调理。

现病史：

患者因“腹部胀痛伴身目黄染”于2022.2.外院住院确诊“肝门部胆管癌（IV型）”，于2022.2.21.在超声引导下行“右侧肝胆管穿刺置管引流术”，后于2022-02-28行“ERC+EST+探条扩张+EMBD术放置左肝胆道内支架管”，于2022-03-23、 2022-04-29、 2022-06-08、 2022-07-15、 2022-09-15、2022.10.17.行“肝动脉造影、肝动脉灌注化疗术”，现“仑伐替尼”靶向治疗中。要求中医药治疗。现症见身倦、胃纳欠佳，偶有恶心，曾呕吐2次。晨起口干喜饮。右上腹引流部位不适。夜难入寐、需服药助眠。大便成形或稍溏、日1-3行，偶伴便前腹痛、便后肛痛，小便尚调。

既往史：

有“高血压病；慢性阻塞性肺病；胃-十二指肠多发息肉；慢性糜烂性胃炎；结肠多发息肉”病史。有吸烟史，病后已戒，无饮酒嗜好。已详细询问近14天内无新冠疫情中高风险区旅居史，无新冠病毒核酸阳性者接触史，家庭及工作环境无2例以上发热和/或呼吸道疾病聚集性病例。

过敏史：否认药物及食物过敏史。

体格检查：

血压：130/ 59mmHg   神清、对答合理。面色晦暗。右上腹见引流口辅料覆盖，引流袋见深黄色胆汁。未见肝掌。舌淡红嫩、有瘀斑，苔薄白，脉沉细。

辅助检查：

病理：中分化肝细胞性肝癌，肿瘤旁肝组织呈慢性炎改变。免疫组化：Her-2（2+），CD34示弥漫分布的血管，PCEA小管型（+），CK19胆管（+）Ki-67约40%（+），HBsAg、HBcAg、AFP均阴性。

中医诊断：内科癌病（综合治疗）

证候诊断：正虚毒结

西医诊断：1.肝门胆管恶性肿瘤 2.原发性高血压3.慢性胃炎4.慢性阻塞性肺病

治    法：扶正祛邪

处    方：

太子参30克           白术12克           茯神 20克              甘草片3克          

仙鹤草30克           鸡内金 15克        麦芽30克              陈皮 5克            

法半夏 12克           山药15克          白芍 15克              木香5克  

炒酸枣仁 20克        净山楂 15克      

复诊：

（2022.12.02）近日仍身倦、胃纳略增，偶有恶心，无呕吐。腹鸣、嗳气。晨起少许口干苦。右上腹引流部位偶有不适。仍夜难入寐、需服药助眠。大便稍溏、日1-2行，便前无腹痛，便后仍有肛门热痛，小便尚调。上方加佛手 15克  

三诊：

(2022.12.13)近日身倦同前，胃纳略增，无恶心，无呕吐。午后腹鸣痛、嗳气。晨起少许口干。右上腹引流部位偶有不适。仍夜难入寐、需服药助眠。大便稍成形、日1行，便前无腹痛，便后肛门热痛减轻，小便尚调。无呕吐，去法半夏，加砂仁5克

至今未再复诊

心得体会：

肝癌或胆管癌，病变部位相近，症状表现相似，属中医“癥瘕”、“积聚”、“黄疸”、“肝积”等范畴，中医病位在肝，与脾、胃、肾、胆腑密切相关，其病性常虚实夹杂。本病例虚以脾气虚为主，实以气滞痰阻、湿热瘀毒内结。《金匮要略》中指出“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。

结合本例病例，患者经多次化疗并靶向治疗。使本虚更甚，合并出现化疗副作用。因此方药中以小益气汤加减益气扶正，加山药、佛手、麦芽、木香、山楂健脾行气、和胃消食，法半夏、陈皮燥痰降逆，并加仙鹤草扶正抗癌以抗肿瘤治疗。肝癌恶化程度高，进展快，自然生存期短，如不积极治疗，一般生存期不超过半年。患者2022年发病经多次治疗后才配合中药治疗，就诊3次后未在复诊，不排除各种可能。而临床上有类似病人可连续复诊10年以上。一直坚持中西医结合治疗，虽然病情反复，但仍有不错的生活质量，可见中医药治疗不但能增强免疫功能，配合化疗、靶向治疗，能减毒增效，从而达到延长生存期、提高生活质量的目的。提示:对相关病人，在疾病初期应做好宣教工作。

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

胆管癌是进展较快及复发转移率较高的肿瘤。中医认为，本病可由外感湿热、内伤忧怒嗜肥酗酒等因素引起。忧怒太过，内伤肝胆，肝胆疏泄失职，胆气郁而不行、肝血瘀滞不散，日久结成癌。偏食肥腻之食，经常过量饮酒则滞阳生热，酒能伤阴化热，热邪蕴遏成毒，热毒内攻于胆，胆毒结聚不从而生成癌。外感湿热，内客于胆，肝胆疏泄失职，胆气郁结不畅，胆液不得下泄，以致湿热不能排除，从而蕴结成毒，日久生成癌。患癌之后可因气虚而胆汁排泄受阻，再次出现阴阳气血逆乱的复杂局面，但中焦脾胃功能失调是其关键。脾虚则木郁，土虚则生湿，气滞血瘀与湿相结而成癥积，阻滞胆道，胆汁外溢而成黄疸。久病体虚，脾胃虚弱，亦可导致气血两虚。可见，胆管癌的发病，与肝胆脾胃密切相关，故临床诊治，多以疏肝利胆、健脾和胃为法。本例患者曾行多次“肝动脉关注化疗术”，目前靶向治疗中，治疗上应扶正以祛邪，正虚以脾气虚为主，故方药用小益气汤或陈夏六君子汤加减以益气健脾。