就诊日期：2022.10.18

初诊

发病节气：寒露

主诉：肝癌切除术后骨转移调理。

现病史：

患者因"反复上腹痛1年余”在外院确诊“肝细胞性肝癌（T2N0M0 Ii期），华支睾吸虫病，慢性肝病肝硬化”，2021.10.27行“腹腔镜下肝癌切除术（S6、S8）及胆囊切除术”。因“尿量减少伴食欲减退1月”在外院确诊“肝癌术后全身骨转移”，要求中医药治疗。现症见时头顶结节，无痛，左大腿疼痛，需止痛药。无右胁不适，胃纳一般，夜寐安。偶有尿黄、大便干结，2日1行。双下肢反复浮肿。

既往史：既往体健。有吸烟、饮酒史。

过敏史：否认药物及食物过敏史。

体格检查：

血压：120/ 80mmHg 。神清、对答合理。舌淡红稍暗，苔中间微黄腻，脉缓。

辅助检查：

病理：中分化肝细胞性肝癌，肿瘤旁肝组织呈慢性炎改变。免疫组化：Her-2（2+），CD34示弥漫分布的血管，PCEA小管型（+），CK19胆管（+）Ki-67约40%（+），HBsAg、HBcAg、AFP均阴性。2022.10.胸部CT: 1.右侧第6肋骨腋段骨质破坏并软组织肿块形成，考虑转移;第7胸椎右侧份低密度影，性质待定，建议结合临床　及相关检查。2.两上肺肺气肿、肺大泡形成。 3.右上肺尖段炎性结节或增殖灶。4.扫及肝硬化，肝右叶低密度灶'结合临床，考虑肝癌术后改变;建议结合MR检查。上腹+盆腔平扫+增强：肝癌切除术后改变，肝S8、S6包膜下斑片影'拟术后改变，请结合临床;肝周及脾周少量积液。2.肝硬化;肝内多发再生结节，不除外合并小肝癌形成，建议随诊。3.担囊切除术后改变。 4.双肾多发囊肿(考虑Bosniak：1级)。5.扫及右侧腋肋骨转移并软组织肿块形成，考虑转移可能性大，建议结合胸部CT评估。MR盆腔平扫十增强： 1左侧坐骨、右侧股骨上段及两侧髂骨病灶，考虑转移瘤可能性大，请结合临床。 2.余盆腔MR未见明确异常。头部平扫+增强:1.考虑右侧顶骨两处转移瘤'请结合临床。2.余脑实质未见明确异常。 全身骨显像: 1、右侧顶骨、胸骨、右侧第6肋、左后第9肋、第7、11胸椎、左侧髂骨、左侧耻骨、左侧坐骨等多发骨代谢活跃灶，结合本院头、胸CT及同机CT，考虑为肿瘤多发骨转移。2、第3、4腰椎、抵骨骨代谢轻度活跃灶，结合同机CT，不除外早期肿瘤骨转移。建议定期(3至6个月)追踪。

中医诊断：内科癌病（术后）

证候诊断：正虚毒结

西医诊断：1.肝恶性肿瘤 术后2.全身 骨继发恶性肿瘤 3.胆囊切除术后状态4.肝硬化

治    法：扶正解毒

处    方：

太子参 30克      白术 12克      茯苓 20克        甘草片 3克          

醋莪术 15克      仙鹤草 30克    半枝莲 15克      徐长卿 15克        

灵芝 20克        鸡内金15克     麦芽 30克        醋延胡索15克      

白芍 15克        枳壳 12克

复诊：

二诊：

（2022.10.28）目前“索拉非尼”靶向治疗中。近日自觉头顶结节较前略增大，无头痛。仍左大腿疼痛，需止痛药。饥饿时胃脘疼痛。无右胁不适，胃纳一般，夜寐安。偶有尿黄。仍大便干结、2日1行。双下肢反复浮肿。舌淡红稍暗，苔微黄腻，脉缓。服药后诸症无缓解。加用姜厚朴 15克   佛手 15克  火麻仁 30克行气通便，五谷虫 30克开胃， 重楼 15克 抗肿瘤。

三诊：

（2022.11.15）近日曾大便溏、日10数行。自觉头顶结节同前，无头痛。仍左大腿疼痛，需止痛药。胃脘疼痛减轻，时有阵发性便前腹痛。无右胁不适，胃纳欠佳，夜难入寐。偶有尿黄。双下肢浮肿消退。舌淡红稍暗，苔薄白稍腻，脉缓。上方去火麻仁、厚朴，加 木香 5克  陈皮 5克 山药 20克。

心得体会：

肝癌是指原发于肝细胞或肝内单管上皮细胞的恶性肿瘤，西医对肝癌的治疗主要有手术、射频消融、TACE、化疗、靶向治疗等。靶向治疗具体的副作用：皮疹、腹泻、骨髓抑制、手足综合征、口腔炎等。

本例病人主要表现为腹泻。腹泻是表皮生长因子受体抑制剂除皮疹外最常见的不良反应，另外BCR/ABL抑制剂、少数多靶点类药物也会引起腹泻。腹泻的病位在脾胃，脾为后天之本，主水谷运化，靶向药物所致的腹泻多与脾虚夹湿有关。因此在治疗时常用益气健脾法，方用四君子汤或小益气汤加减，并随症辨证加减：气虚便溏者，加用黄芪、山药、扁豆、芡实等益气健脾、渗湿止泻；纳呆者，加鸡内金、麦芽、山楂、五谷虫等消食和胃；口淡恶心、口泛清涎者，加法半夏、陈皮、砂仁、佛手燥湿化痰、理气和胃等。

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

肝癌，属中医“癥瘕”、“积聚”、“肝积”等范畴，病位在肝，与脾、胃、肾、胆腑密切相关，其病性常虚实夹杂，扶正迅速，生存期较短。古人云 “见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，又云“扶正积自消”，故术后患者，预防复发转移之扶正均当健脾为先。本病例出现骨转移，辩证属正虚毒结，脾气虚并有气滞血瘀、湿热瘀毒内结。加上患者目前靶向治疗中，出现腹泻等属脾虚证，因此方药中以自拟小益气汤或四君子汤加减以益气健脾，并随症辨证加减，适当酌加仙鹤草、莪术、半枝莲等抗肿瘤的中药，起到更好的治疗效果。