就诊日期：2019.11.22

初诊

发病节气：小雪

主诉：鼻咽癌放化疗后复发调理。

现病史：

患者于2018.9.确诊“鼻咽癌（T3N1M0 Ⅲ期)”，行放化疗毕；自述2019.11.复查“疑复发”，目前口服“替吉奥”化疗中。现症见鼻咽分泌物暗红色。间有咳嗽，黄稠涕液倒流。口干不欲多饮、咽异物感。食物下咽困难，需伴汤水。胃纳尚可，二便正常。夜寐不实。

既往史：有“反流性食管炎；慢支肺气肿”史。有吸烟史，已戒，无喝酒嗜好。

过敏史：否认药物及食物过敏史。

体格检查：

神清、对答合理。双侧颈部见少许色素沉着。张口正常。舌暗红，苔薄白，脉沉细。

辅助检查：

病理：（鼻咽）未分化型非角化性癌，免疫组化：CK(+)，P63(+)，EGFR(EP22)(+)。原位杂交：EBER部分(+)。2019.11.11.MR：“NPC放疗后10月“复查，对比2019.4.16MR前片，1.鼻咽各壁粘膜增厚（右侧咽隐窝区稍明显），较前明显，拟放疗后炎性改变可能，建议随诊，双侧咽旁/后间隙、颈部未见明显肿大淋巴结，建议定期复查，2.双侧乳突炎，右侧较前稍加重，左侧上颌窦轻度炎症。

中医诊断：鼻咽癌（放化疗后）

证候诊断：气阴两虚、痰瘀未清

西医诊断：

1. 鼻咽癌放化疗后复发（T3N1M0 Ⅲ期)；2.反流性食管炎；3.慢支肺气肿。

治    法：益气养阴、化痰祛瘀

处    方：

沙参30g、麦冬15g、玉竹15g、仙鹤草30g、白茅根30g、苦杏仁12g、山慈菇10g、浙贝母15g、石斛15g、茯神15g、夏枯草15g、百合15g、白花蛇舌草30g

复诊：

服药2周后复诊，自诉鼻咽分泌物无暗红色。无咳嗽、黄稠涕液倒流。余症同前。纳寐尚可，大便略结。舌暗红，苔心白腻，脉沉细。考虑患者目前化疗中，使正气更加虚弱，遂予上方去白茅根，予沙参减量至20g，加太子参30g、灵芝20g加强益气养阴，加厚朴、莱菔子、麦芽行气消滞。

服药后诸症减轻，遂守上方，随症加减，服药多年，病情稳定。

心得体会：

鼻咽癌，属于中医“控脑砂”的范畴，而正气亏虚、痰热内阻是其主要病理。目前鼻咽癌的治疗仍以放疗为主要手段。中医认为放射线为热毒之邪，易耗气伤阴，引起气阴两虚之象，因此在康复期的治疗常以益气养阴为法，故方药中大量运用益气养阴之品，如沙参、麦冬、玉竹、石斛，加白茅根凉血止血，加茯神、百合清心安神，加苦杏仁、浙贝母清热散结、化痰止咳，加仙鹤草、白花蛇舌草、山慈菇、夏枯草清热解毒、化痰散结以抗肿瘤。另患者疑肿瘤复发，口服化疗药物治疗中，因此治疗上应扶正以祛邪，加强益气养阴之力，而抗肿瘤药物应酌情减少。

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

鼻咽部古称颃颡。鼻咽癌的颈淋巴结转移与中医的“上石疽”、“失荣“证类似。鼻咽癌向颅底和颅内扩展，则属于中医“控脑砂”的范畴。中医认为，鼻咽癌的病因，与机体内外多种致病因素有关，如先天不足、正气虚弱、情志不遂、饮食不洁、脏腑功能失调，致邪毒乘虚而入，凝结成癌肿。其病机以热毒壅盛、肝郁痰凝、血瘀阻络、正气亏虚为主。鼻咽癌作用病机为肺热痰火及肝胆毒热上扰所致，故治疗亦以清消为主。原发证型多分为肺热型、气郁型、毒热型等，但久病辩证又有正虚、夹瘀等因素需考虑到。现代治疗以放射性治疗效果较好，并酌情辅以化学药物治疗。中医结合治疗则可以提高疗效，减轻毒副反应。该例患者为放化疗后复发（T3N1M0 Ⅲ期)；放射性治疗亦为火热之邪，祛邪同时灼伤阴液，故口干、大便结，痰涕黄阴伤肺热之象。久病伤正，因此治以益气养阴，佐以清热解毒，以加强抗癌疗效。