就诊日期：2020.1.11.

复诊

发病节气：小寒

主诉：右乳腺癌术后化放疗后调理。

现病史：

患者2018.5.确诊“右乳腺癌”，行新辅助化疗4程后，于7.30.行“右乳腺癌保乳+ALND术”，术后再化疗4程、放疗28次毕，目前口服“枢瑞”内分泌治疗中。现症见腰背、双下肢酸软。间有头晕。阵发潮热，出汗不多。胃纳尚可，二便正常。夜寐一般。

既往史：有“高脂血症”史。

过敏史：否认药物及食物过敏史。

体格检查：神清，对答切题。右乳腺缺如。舌淡红、边齿印，苔薄白，脉沉细。

辅助检查：

病理：(右乳肿物+腋窝淋巴结)：结合免疫组化结果及形态学，符合乳腺浸润性导管癌，部分为导管原位癌，NottinghamⅠ级，淋巴结均未见转移癌（0/8）；第二次送检“前哨淋巴结”镜下为纤维结缔组织，未见癌累及。免疫组化显示:C-erbB-2(－),ER(阳性细胞占40%，染色强度++),PR(阳性细胞占5%，染色强度++),Ki-67(2%+),P53(少数细胞+),E-cadherin(+),CK34βE12(+),CK5/6(－)。

中医诊断：乳岩（术后化放疗后）

证候诊断：肝肾不足、瘀毒未清

西医诊断：1.右乳腺癌术后化放疗后；2. 高脂血症

治    法：滋养肝肾，解毒抗癌

处    方：

党参30g、白术12g、茯神15g、甘草3g、仙鹤草30g、藤梨根30g、灵芝20g、白芍15g、百合15g、牛膝15g、莲叶15g、钩藤15g、莪术15g、浮小麦30g

复诊：

患者服药后腰背、双下肢酸软改善。头晕不明显。偶有潮热，出汗。胃纳尚可，二便正常。夜寐一般。病情好转，治疗有效，继续守上方，期间随症加减，治疗1年余，未见肿瘤复发转移。

心得体会：

乳腺癌的发生与复发转移与机体正气虚弱有密切关系，而脾为后天之本、气血生化之源，因此健脾法常用于乳腺癌术后患者。患者已行手术及放化疗治疗，目前服用内分泌药物治疗中，症见腰背、双下肢酸软，阵发潮热、出汗，夜寐一般等均为“肝肾不足”之象。因此方药用四君子汤加减，以党参、白术、茯神、甘草益气扶正，加百合、白芍、浮小麦养心安神、敛阴止汗，佐加仙鹤草、藤梨根、莪术、灵芝清热解毒、扶正散结以抗癌。

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

乳腺癌为女性常见多发恶性肿瘤之一。乳腺癌术后放化疗后内分泌治疗的患者，因内分泌的改变，常有肝郁、肝肾不足的表现：如抑郁、焦虑、潮热出汗、夜寐不实等等。此例新辅助化疗、放疗、内分泌治疗皆全。尽管属于早期乳腺癌，肝肾不足之症较为明显。放化疗损伤脾胃，因此还有脾胃虚弱之症。因脾胃为后天之本、气血生化之源，故在补益肝肾之时，不忘健脾扶正，用四君子汤或自拟小益气汤，适当加入抗肿瘤药物以预防复发转移。