就诊日期：2021.3.18.

复诊

发病节气：惊蛰

主诉：右乳腺癌根治术后化疗后调理。

现病史：

患者2017.6.行“右侧乳腺癌改良根治术（pT1N0M0 I期 三阴型）”，术后化疗6次毕。近日仍有背部恶寒。双手指僵硬疼痛同前。药后间有胃脘隐痛。仍夜难入寐、易醒。阵发潮热不明显，仍多汗。胃纳尚可，二便尚调。

既往史：有“支气管哮喘”史。

过敏史：否认药物及食物过敏史。

体格检查：

神清，对答切题。右乳房缺如。舌淡红胖，苔薄白腻，脉沉细缓。

辅助检查：

病理：浸润性导管癌 II级。免疫组化：ER(-),PR（-），CerbB2（0），P53约80%（+），KI67约15%（+），E-cadherin（+）。（pT1N0M0 I期 三阴型）。

中医诊断：乳岩（术后化疗后）

证候诊断：脾肾不足夹湿

西医诊断：1.右侧乳腺癌改良根治术后化疗后；2.支气管哮喘

治    法：益气健脾，益肾化湿

处    方：

党参30g、白术10g、茯神木20g、甘草3g、仙鹤草30g、浮小麦30g、白芍15g、佛手15g、麦芽30g、酸枣仁30g、鸡血藤20g、石菖蒲10g、郁金10g、法半夏12g、砂仁5g（后下）

复诊：

患者服药后双手指僵硬疼痛减轻。背部恶寒、胃脘隐痛却。阵发潮热、出汗不明显。胃纳尚可，二便尚调。夜寐一般。舌脉同前。复查钼靶提示：“左侧乳腺上象限多个散在钙化灶”。遂上方去法半夏、砂仁，加用莪术、蒺藜等破血散瘀、疏肝散结。

中药调整后患者无诉明显不适，效不更方，守上方治疗，期间随症加减，服药至今多年，多次复查病情稳定。

心得体会：

患者为“三阴”乳腺癌患者，（即ER、PR、CerbB2均为阴性），术后化疗后无内分泌药物维持治疗，遂长期服用中药抗肿瘤。现患者症见背部恶寒、双手指僵硬疼痛，间有胃脘隐痛。夜难入寐、易醒。多汗，舌淡红胖，苔薄白腻，脉沉细缓，均为“脾肾不足夹湿”之象，因此方药中以四君子汤加减，加法半夏、砂仁燥湿和胃，佛手、麦芽疏肝行气，白芍、浮小麦益气敛阴止汗，石菖蒲、郁金、酸枣仁豁痰解郁、宁心安神。针对“三阴”乳腺癌患者来说，虽然是非激素依赖型乳腺癌，但不宜过度使用“补药”，以防复发或肿瘤变异。治疗上应在扶正的基础上，加上一些抗肿瘤的药物以抑制癌症的复发或转移。

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

本例为早期乳腺癌（三阴型）患者，无后续内分泌治疗。虽为 1 期患者，调理之中仍应预防复发转移，扶正之品中酌加仙鹤草、藤梨根等温和之品，因有“支气管哮喘”，证属脾肾不足夹湿，健脾补气中适度祛湿。虽为“三阴”乳腺癌，但因近代认识，此病与内分泌有关，故亦不宜过度补肾。