就诊日期：2020.7.17.

复诊

发病节气：小暑

主诉：直肠癌术后化放疗后调理。

现病史：

患者因“排便性状改变伴反复便血3月”于2018.11.确诊“直肠中分化腺癌（pT3N2aM0 Ⅲb期）”，并行“直肠癌根治切除术”，术后予Xelox方案化疗8次、同步放疗毕。末次化疗：2019.7.。要求中医药调理。近日大便成形、日1-2行，偶有大便自遗，约每周1次。偶有急躁易怒。胃纳尚可。夜寐尚安，夜尿2次。

既往史：

有“胆囊结石伴慢性胆囊炎；肝囊肿”史；曾行“前列腺增生电切术”。有烟酒史，已戒多年。

过敏史：否认药物及食物过敏史。

体格检查：神清、对答合理。舌暗红，苔薄白腻，脉沉缓。

辅助检查：

病理：（直肠）符合中分化腺癌，肿物浸润至浆膜下纤维脂肪组织，见脉管内癌栓及神经束侵犯；息肉镜下为绒毛管状腺瘤，周围粘膜呈慢性炎改变。免疫组化：MLH-1(+)、PMS-2(+)、MSH-2(+)、MSH-6(+)、COX-2(+)、HER-2（0）。2.远近切缘镜下均未见癌累及。3.送检淋巴结见癌转移（4/15），另见癌种植结节3枚。AJCC分期：pT3N2a。

2020.6.24.MR：“直肠癌根治术后1年半”复查，对比2019.5.11.MR：1.直肠癌术后改变，术区以上保留直肠肠壁水肿较前减轻，局部肠壁偏心性稍增厚，请结合临床随访复查；保留直肠周围脂肪间隙、骶前间隙、盆壁及盆底软组织基本缓解、消失。2.右侧上腹壁肋软骨区域小结节灶基本同前，建议ECT骨扫描除外转移瘤。3.前列腺增生；双侧髂总动脉增宽，拟瘤样扩张或动脉瘤；L4椎体I°滑脱基本同前。4.肝及双肾多发囊肿，胆囊底改变，胰管稍扩张等同前。2020.7.8.肠镜：乙状结肠多发息肉（山田II型）（待病理，已钳除）；直肠术后改变。2020.7.3.CEA、CA199正常。胸片：心肺未见明确异常，主动脉迂曲硬化。

中医诊断：肠癌

证候诊断：正虚、瘀湿未清

西医诊断：

1. 直肠癌术后放化疗后（pT3N2aM0 Ⅲb期）；2. 胆囊结石伴慢性胆囊炎；3.肝囊肿；4.前列腺增生电切术后。

治    法：益气扶正，化湿祛瘀。

处    方：

党参30g、白术15g、茯神15g、甘草3g、灵芝20g、莪术15g、山药20g、芡实15g、仙鹤草30g、覆盆子20g、益智仁15g、禹余粮30g、白芍15g、黄芪30g、扁豆15g、金荞麦30g、金樱子15g、桑寄生30g、鸦胆子2g

复诊：

患者服药后大便成形、次数减少，大便自遗次数也逐渐减少。患者症状改善，病情好转，守上方、随症加减，服药至今多年，复查多次未见肿瘤复发及转移。

心得体会：

肠癌，病位在大肠，与脾脏密切相关，其病因病机，与“脾虚”、“湿毒内蕴”关系最大，因此在治疗上常以健脾益气、化湿解毒为基本原则。患者已行手术切除癌灶，且放化疗完成，邪去而正气未复，治疗应扶正以祛邪，因此方药中用四君子汤加减以益气健脾，加黄芪、山药、芡实、扁豆增强益气扶正、健脾止泻之力，覆盆子、益智仁、金樱子、桑寄生补益肝肾、固涩缩尿。因患者病期非早期，遂方中加用仙鹤草、莪术、灵芝、金荞麦、禹余粮、鸦胆子清热解毒、扶正抗癌。另鸦胆子虽有清热解毒抗癌的作用，但其性味苦寒，有小毒，故临床运用要注意其用药量和用药时间。

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

该例为“直肠中分化腺癌（pT3N2aM0 Ⅲb期）”患者，2018.11.行“直肠癌根治切除术”，术后予Xelox方案化疗及同步放疗。

肠癌，其病位在大肠，其病因病机与脾虚、湿毒内阻关系最大，故临证时常以健脾益气、化湿解毒为其基本治则。本例患者已行手术切除癌灶，但因肠道结构的改变以及放疗对肠粘膜的损害，大便频多甚至自遗的现象将长期存在，成为影响患者生活质量的因素。益气扶正，化湿祛瘀。因此，在益气扶正，化湿祛瘀的同时，尚需固本益肠，腹泻严重时适当使用收敛药物。