就诊日期：2018.5.16.

初诊

发病节气：立夏

主诉：右乳腺癌术后放疗后调理。

现病史：

患者因“发现右侧乳腺肿物半月”于2017.4.确诊“右侧乳腺癌（T1N0M0 I期，Luminal A型）”，并行“右侧乳腺癌保乳根治术+SLNB”，术后放疗毕，目前口服“枢瑞”内分泌治疗中。现症见夜难入寐、易醒，间需服用助眠药。伴有口干，偶有头晕。胃纳一般，食后易胃脘胀、伴嗳气，无嗳酸。二便正常。

既往史：无特殊。

过敏史：否认药物及食物过敏史。

体格检查：神清，对答切题。舌淡红，苔薄微黄稍腻，脉细滑。

辅助检查：

病理：1.形态符合浸润性导管癌；2.前哨淋巴结未见癌转移（0/4）。3.切缘组织均未见癌累及。免疫组化：Her-2（-）、ER（+）、PR（+）、Ki-67（30%+）、P53（+）。

中医诊断：右乳腺癌术后放疗后

证候诊断：脾肾不足夹湿

西医诊断：右乳腺癌术后放疗后（T1N0M0 I期）

治    法：补益脾肾，行气祛湿

处    方：

太子参30g、白术12g、茯神15g、甘草3g、白芍15g、百合15g、酸枣仁15g、仙鹤草30g、藤梨根30g、鸡内金15g、浮小麦30g、佛手15g、灵芝20g

复诊：

服药2周后复诊，自述夜寐改善，已停用助眠药。口干减轻，胃纳一般，胃脘胀、嗳气不明显，无嗳酸。二便正常。舌淡红，苔薄白，脉细滑。治疗效果良好，效不更方，遂守方治疗，期间随症加减。2022年改服“来曲唑”内分泌治疗，同时中医药治疗预防复发转移至今。

心得体会：

乳腺癌术后放疗后患者多表现为脾肾不足证，症见纳呆，头晕，口干，夜寐不实等。故治疗以扶正为主，方药中以小益气汤加减，加白芍、百合、酸枣仁宁心安神，加鸡内金、佛手行气开胃，浮小麦敛阴止汗，再佐加仙鹤草、藤梨根清热解毒、抗肿瘤治疗，以达到扶正以祛邪，防治肿瘤复发转移的的效果。另患者服用“枢瑞”内分泌治疗，此类药物有引起子宫内膜增厚的可能性，增加患子宫内膜癌的风险，故嘱患者勿滥用“补药”，要饮食节制，定期复查。

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

乳腺癌的发生、以肝脾虚弱为主，气滞血瘀、毒结湿困为标，病因病机一般为“湿”（痰湿）、“毒”（热毒）、“郁”（肝气郁）、“瘀”（血瘀）、“虚”（气血虚）5个方面。病情发展多由气及血，日久气滞血瘀、热毒内蕴、痰瘀结聚而成。本例为I期乳腺癌，但由于ER、PR均为（+），手术及放疗后仍需内分泌治疗。内分泌治疗药物为雌激素受体拮抗剂，常可影响睡眠，有的还有骨质疏松等副作用，中医辨证为肝肾虚，但过度补肾，有有悖内分泌治疗作用，恐易增加复发风险，故健脾、养心安神以调治取效。