就诊日期：2020.1.21.

复诊

发病节气：大寒

主诉：左乳腺癌新辅助化疗后术后放疗后调理。

现病史：

患者2018.3.确诊“左乳腺癌（cT1N2M0 IIIa期）”，行新辅助化疗8次后，于2018.10.17.行“左乳腺癌保乳根治术”，术后放疗毕，口服“法乐通”内分泌治疗中。要求中医药调理。近日夜寐易醒。阵发潮热、出汗。身倦不明显。胃纳尚可，二便正常。

既往史：无特殊。

过敏史：否认药物及食物过敏史。

体格检查：神清、对答合理。舌暗红，苔薄微黄腻，脉沉缓。

辅助检查：

2018.5.（穿刺）病理：1.（左乳腺肿物）考虑非特殊类型浸润性癌，Ⅲ级，基底细胞样型。免疫组化：ER(-)，PR(约10%+)，HER-2(2+，>10%不完整膜+)，Ki-67约（50%+)，EGFR(EP22)（+），CK5/6(+)，CK（+）。2.（左腋窝）纤维组织见浸润癌转移。免疫组化：ER(-)，PR(5%强+)，HER-2(1+，<10弱+)，，Ki-67约30%(+)，EGFR(EP22)（+），E-cadherin（+），CK5/6(+)，CK8(少数+)，CK(+)，Vimentin（-），P63(-)。

2018.10.（术后）病理：1.（左乳癌保乳术标本）乳腺组织广泛多取材，局灶纤维腺瘤形成趋势，未见浸润癌残留。少数导管囊状扩张，囊肿形成，囊内充满泡沫细胞。皮肤未见癌。2.新辅助治疗反应评估（Miller-Payne系统）5级（对比2018.4.18粗针穿刺结果，无浸润癌细胞）。3.送检淋巴结镜下未见癌转移（0/21）。

2019.7.3.TCH 5.79mmol/L，LDL-C 3.56mmol/L。胸片正常。2019.12.25.CT：左乳癌术后，左侧胸壁极高密度颗粒灶，考虑治疗后改变。左肺胸膜下少许放射性炎症。2019.12.26.彩超：宫内回声稍增粗。肝胆脾胰附件区未见异常。左侧乳腺癌保乳术后，双侧乳腺未见明显占位，BIRADS 1类。双侧锁骨上窝未见明显增大淋巴结。甲状腺未见异常。CA125、CA153、CEA、肝功能正常。性激素6项提示绝经期水平。

中医诊断：乳岩

证候诊断：肝肾不足、瘀湿未清

西医诊断：1. 左乳腺癌新辅助化疗后术后放疗后；2. 高脂血症。

治    法：滋养肝肾，扶正抗癌

处    方：

太子参30g、白术12g、茯神15g、甘草3g、仙鹤草30g、藤梨根30g、浮小麦30g、百合20g、白芍15g、灵芝20g、酸枣仁30g、荷叶15g、莪术15g、土鳖虫10g

复诊：

患者药后仍夜寐多梦、易醒。大便偶结，余症同前。舌暗红，苔薄白，脉沉缓。遂予上方改茯神20g、加柏子仁15g加强养心安神、润肠通便之力。再服药2周后夜寐稍改善，病情好转，遂守上方，随症加减，服药多年未见肿瘤复发转移。

心得体会：

中医学认为，乳腺癌的发生是在正气亏虚，脏腑功能衰退的基础上，外邪与内生的痰湿和瘀血等相搏，导致机体阴阳失调，脏腑功能障碍，经络阻塞，气血运行失常，以致气滞、血瘀、痰凝、毒聚结于乳络而成。本病例患者新辅助化疗、手术治疗、放射治疗、内分泌治疗皆全。现症见夜寐不实、潮热出汗，均为内分泌治疗引起的肝肾不足的表现，但放化疗容易损伤脾胃，引起脾虚之症，而脾为后天之本、气血生化之源，因此在补益肝肾的同时，也不忘健脾扶正，故方药中以小益气汤加减，加百合、白芍、酸枣仁清心安神，浮小麦除虚热、止汗，并酌加仙鹤草、藤梨根、莪术、土鳖虫、灵芝清热解毒、扶正祛瘀以抗肿瘤治疗。

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

此例为“左乳腺癌切除术后”患者，曾行新辅助化疗及术后放疗。乳腺癌的发生是正气亏虚，机体阴阳失调，外邪与内生的痰湿和瘀血等相搏，脏腑功能障碍，以致气滞、血瘀、痰凝、毒聚结于乳络而成。现患者已行手术切除病灶，邪去而正气未复。而内分泌治疗因为使用雌激素受体拮抗剂，对抗雌激素的作用，故出现潮热多汗、夜寐不实等肝肾不足的表现。因此治疗上以扶正除健脾外，尚应补益肝肾。并酌加仙鹤草、藤梨根、莪术、土鳖虫、灵芝清热解毒、扶正祛瘀以抗肿瘤治疗。但要特别注意：补益肝肾不宜峻补，只宜缓调。且不宜使用人参、鹿茸之类有增强性腺作用、提高雌激素水平的药物，以免干扰内分泌治疗，增加患者复发转移风险。