就诊日期：2020.7.28.

初诊

发病节气：大暑

主诉：双侧甲状腺癌术后综合治疗后调理。

现病史：

患者2019.11.体检发现“右侧甲状腺癌”，于2019.12.12.行“双侧甲状腺全切除术+双侧喉返神经探查+右侧颈淋巴结清扫术”，术后一直口服“优甲乐”内分泌治疗，2020.4.行“I131”治疗，现治疗结束。要求中医药调理。现症见口干，咽有微黄白痰，无咳嗽。胃纳可，二便调。夜寐早醒。平素急躁易怒。反复右侧智齿不适感1周。

既往史：有“痛风性关节炎”史。有吸烟史，已戒4年，无饮酒嗜好。

过敏史：否认药物及食物过敏史。

体格检查：神清、对答合理。舌淡红稍胖，苔薄微黄腻，脉沉缓。

辅助检查：

病理：1.（左侧甲状腺+峡部）乳头状癌，未见脉管内癌栓及神经侵犯。被膜未见癌累及。免疫组化：CK19(+)、TPO(-)。2.（右侧甲状腺）多灶性乳头状癌，未见脉管内癌栓及神经侵犯。被膜见癌累及，未穿透被膜。免疫组化：BRAF(V600E)(+)、CK19(+)、TPO(-)、MC(+)。3.送检淋巴结见癌转移（2/22）。

2020.7.14.彩超：双侧甲状腺区略低回声，考虑术后改变；双侧颈部淋巴结增大，部分未除外转移性，必要时进行穿刺活检。甲功：TSH 0.0uIU/ml，TG 0.41ug/L。UA 485umol/L，TG 2.08mmol/L。血细胞分析大致正常。

中医诊断：瘿瘤

证候诊断：痰瘀互结

西医诊断：1.双侧甲状腺癌术后综合治疗后；2.高尿酸血症；3.高脂血症。

治    法：化痰散结，祛瘀解毒

处    方：

夏枯草15g、山慈菇12g、白芍15g、甘草3g、浙贝母20g、蒲公英15g、茯神15g、百合15g、仙鹤草30g、莪术12g、猫爪草15g、风栗壳20g、荷叶15g、赤小豆30g、灵芝20g

复诊：

二诊：8.11.。近日口干减轻，急躁易怒改善。仍夜寐早醒、醒后难再寐。余症减轻。舌脉同前。遂予上方加麦冬15g养阴清心、薏苡仁30g利水渗湿。

三诊：9.1.。近日夜寐改善，咽部白痰减少，无咳嗽。余症减轻。舌淡红稍胖，苔薄白，脉沉缓。考虑患者症状改善，遂予守上方治疗，续观。

四诊：10.10.。近日晨起咯少许白痰，无咳嗽。仍夜寐早醒，余症同前。舌脉同前。遂予上方加法半夏10g燥湿化痰。

五诊：11.17.。近日晨起仍偶咯少许微黄白稠痰，无咳嗽。纳寐尚可，二便正常。舌脉同前。2020.10.20.复查彩超提示：双侧甲状腺区略低回声（左侧：31*9*10.5mm、右侧18*8*6mm），考虑术后改变；右侧颈根部VI区低回声（4.2*3mm、4.6*3.2mm），考虑肿大淋巴结；左侧颈部VI区淋巴结（5.5*3.1mm）回声略改变，建议随访。考虑患者病情尚稳定，遂予守上方，并加牡蛎30g加强软坚散结之力。

六诊：12.15.。近日进食海鲜后右足背肿痛。余症改善。舌脉同前。考虑痛风性关节炎急性发作，遂予上方加防己利水消肿止痛。

心得体会：

甲状腺癌的发病多由于情志内伤，肝失调达，气滞血瘀以及饮食水土失宜，脾失健运，水湿内停，聚而成痰，痰浊内阻，导致气滞血瘀痰凝于颈部而成，因此治疗上常以疏肝行气、化痰散结为主要治法。本案症见咽有微黄白痰，夜寐早醒，舌淡红稍胖，苔薄微黄腻，脉沉缓，为“痰瘀互结”之象，治以化痰散结，祛瘀解毒为主，故方药中予夏枯草、山慈菇、浙贝母、蒲公英、风栗壳、猫爪草、仙鹤草、莪术等清热解毒、化痰散结以抗肿瘤治疗，同时加茯神、白芍、百合养阴安神，莲叶、赤小豆利水化湿。另外，甲状腺癌的发病与饮食、情志等都有关系，因此在治疗过程中，应注意饮食调养、情志调节，这有助于身体的康复、达到预防肿瘤复发转移的目的。

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

甲状腺癌近年发病率有增高趋势，属中医“瘿瘤”、“石瘿”范畴。历代医家多认为与情志不舒、肝郁气滞、痰湿凝聚所致。目前认为与放射性损害，内分泌紊乱等均有关。与肝癌、肺癌、大肠癌等相较，恶性程度相对较低。辨证论治多不离“治痰理气”。该患者辨证上夹杂阴虚火旺的表现，故亦于方药中加入养阴疏肝之品。由于此类疾病与情志相关，用药之余，尚需对患者配合语言心理疏导以巩固疗效。