就诊日期：2020.8.10.

初诊

发病节气：立夏

主诉：左乳恶性叶状肿瘤术后复发调理。

现病史：

患者发现左胸肿物3月余，于2020.4.确诊“左乳恶性叶状肿瘤；左肋骨转移瘤？”，于2020.4.20.在全麻下行“左侧乳腺单纯切除术+任意皮瓣成形术”，2020.6.发现“左胸肿物再发”。要求中医药调理。现症见左胸壁肿物无明显疼痛。胃纳尚可，大便略结、1-2日1行，小便尚调。夜寐不实。

既往史：有“高血压病”史。

过敏史：否认药物及食物过敏史。

体格检查：

神清、对答合理。左侧胸壁见一长约12cm手术疤痕，皮下可扪及一硬结，范围约8*10cm，呈分叶状，边界不清，质硬，活动度差，无压痛。舌淡红暗，苔薄白，脉沉缓。

辅助检查：

术后病理：（左乳）结合免疫组化和形态学，符合乳腺恶性叶状肿瘤；片中未见神经及脉管侵犯；乳头、皮肤未见癌累及；肿瘤侵犯横纹肌，镜下距基底切缘0.2cm；乳腺切缘未见癌累及。免疫组化：Bcl-2（-），CD34（-），CK5/6（-），CK7（-），Desmin（+）,P53（弱+），P63（局灶+），MSA（局灶+），SMA（局灶+），S-100（-），AE1/AE（-），CK34βE12（-），EMA（-），Calponin（-），Desmin（+），Ki-67（丰富区10%+），ALK（+），CD10（+），CD117（-）。

2020.8.5.乳腺MR：1、左侧乳腺占位（68mm×43mm×70mm），考虑乳腺癌复发，伴左侧胸壁、胸膜浸润，BI-RADS 6类。2、右侧乳腺未见异常，BI-RADS 1类。3、左侧腋窝小淋巴结，未除外转移可能。胸部CT：1.左侧乳腺恶性肿瘤切除术后，术区不规则肿块，结合临床，考虑肿瘤复发。2.右肺上叶前段钙化灶，右肺下叶前基底段微小结节，与前片（2020.4.19）相仿。3.主动脉及左右冠状动脉硬化。2020.8.5.FIb 4.66g/L。ALB 36.99g/L。UA 450umol/L。肿瘤5项、CA125、CA153、CA199正常。血细胞分析：RBC 3.66*10^12/L。

中医诊断：乳岩

证候诊断：正虚毒结

西医诊断：

1. 左乳腺恶性叶状肿瘤术后复发；2. 高血压病；3.高尿酸血症。

治    法：益气扶正，解毒抗癌

处    方：

太子参30g、白术12g、重楼15g、茯神15g、甘草3g、山慈菇10g、红豆杉6g、白芍15g、全蝎10g、土鳖虫10g、夏枯草15g、鸡内金15g、麦芽30g、灵芝20g、白花蛇舌草30g

复诊：

二诊：8.17.。近日左胸壁肿物疼痛减轻。仍大便略结、日1行，夜寐改善。舌脉同前。遂予上方加火麻仁30g润肠通便。

三诊：8.31.。近日左胸壁肿物疼痛不明显，自觉质变软，无渗液。胃纳一般，大便改善。夜寐一般。查体：左胸壁皮下硬结，大者约5*3cm，范围较前缩小。舌脉同前。考虑患者症状改善，遂予守上方，加酸枣仁15g宁心安神、陈皮5g行气开胃、牡蛎30g重镇安神、软坚散结。

四诊：9.14.。近日左胸壁肿物大小同前，无疼痛，自觉质变软，无渗液。胃纳稍减。余症同前。查体：左胸壁皮下硬结，大者约4*3cm。舌脉同前。患者病情稳定，遂予守上方，加山楂15g和胃消食。

五诊：10.12.。患者诉近日饮食不慎后自觉左胸壁肿物增大10天，偶伴疼痛，无渗液。胃纳尚可，大便稍粘滞、日3行。仍夜难入寐，早醒、醒后难再寐。查体:左胸壁皮下一硬结范围约12*8cm，皮温高于正常，皮色暗红。舌淡红暗、边齿印，苔薄白腻，脉沉细滑。遂予上方去山楂、全蝎，加蒲公英20g、浙贝母15g、板栗壳30g清热解毒、消肿散结，山药健脾止泻。

六诊：10.26.。患者诉近日自觉左胸壁肿物增大迅速，伴有疼痛、皮损，无渗液。痛甚影响睡眠。余症同前。查体：左胸壁皮下可扪及一类圆形肿物，范围约18*10cm，边界不清，质硬，活动度差，皮温高于正常，皮色暗红，表皮光亮、见少许皮损，无压痛。舌脉同前。考虑患者病情进展，遂予上方加川楝子、延胡索清热理气止痛，半枝莲30g、仙鹤草30g清热解毒、加强抗肿瘤之力。

心得体会：

乳腺癌的发生与复发转移与机体正气虚弱有密切关系，而脾为后天之本，气血生化之源，因此健脾法常用于乳腺癌术后患者。本案患者术后复发，正气虚而邪气盛，因此治疗上扶正与祛邪并重，方药予小益气汤加减以益气扶正，加鸡内金、麦芽消食和胃，同时加用大量抗肿瘤药物，如重楼、红豆杉、全蝎、土鳖虫、夏枯草、白花蛇舌草、山慈菇等清热解毒、化痰散结以抗癌治疗。患者药后左胸壁肿物逐渐缩小，可见中药抗肿瘤治疗有效。后续因患者饮食不慎后左胸壁肿物快速增大，遂中药在扶正的同时加用蒲公英、浙贝母、风栗壳、半枝莲、仙鹤草等药物以加强清热解毒、消肿散结之效。因此，肿瘤患者的康复治疗，不能仅靠中药调理，还应从饮食、作息习惯、运动、情志调节等多方面同时调理。

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

乳腺恶性叶状肿瘤是较为少见的乳腺肿瘤，主要发生在上皮成分以及结蹄组织。手术切除之后极容易复发，放化疗疗效不明确。该患者术后仅两个月即复发且未排除肋骨转移，其难治性可见一斑。中医辨证亦将其归入“乳岩”范围。结合患者年逾八旬，病情进展迅速，属“正虚毒结”。因此治疗上应扶正与祛邪并重。除服用汤药外，我曾予以仙人掌外敷局部清热解毒散结，一度取得肿块略缩小，疼痛明显减轻的效果。无奈肿块很快又再次增大，迅速发展。对于这种类型的乳腺肿瘤，还需要进一步探索，提高疗效。