就诊日期：2020.6.12.

复诊

发病节气：芒种

主诉：左上肺腺癌多发转移化疗后调理。

现病史：

患者2018.12.确诊“左上肺腺癌并多发转移（cT4N3M1a Ⅳa期，驱动基因阴性，PD-L1阴性）；阻塞性肺炎”，行化疗12程后，末次化疗：2020.1.3.。近日偶咽有痰感、喜清嗓。咳嗽不明显，咯少许稀白痰。胸闷、气短促减轻。胃纳尚可，大便成形、日1-2行，小便正常。夜寐尚安。双足底皮肤干燥、少许脱皮减少。

既往史：有“隐性梅毒治疗后；结节性甲状腺肿”史。不嗜烟酒。

过敏史：无药物及食物过敏史。

体格检查：神清、对答合理。舌暗红，苔薄白稍腻，脉沉缓。咽充血+-。

辅助检查：

（穿刺）病理：结合免疫组化，符合肺腺癌。免疫组化：CK7(+)、TTF-1(+)、NapsinA（+）、P40(-)、P63(部分+)、ALK(D5F3）阴性。思路迪NGS检测：未见驱动基因。

2019.5.28.ECT：1.左侧胸廓多发肋骨骨盐代谢弥漫型增高，拟胸腔积液所致；右侧第10-12肋椎关节炎；T7-T12椎体骨质增生。2.双膝关节炎。2020.4.2.血细胞分析：WBC 5.17*10^12/L，Hb 115g/L门诊生化：ALT 44IU/L，UA 424umol/L，TG 2.63mmol/L。CEA、NSE正常。2020.5.8.CT：肺癌治疗后复查，对照(2020.4.2.)前片：1.左肺病灶、左侧胸膜增厚程度变化不大，左肺门、纵膈淋巴结及左侧胸腔少许包裹性积液等较前相仿。2.所见甲状腺多发小结节，请结合临床其他相关检查。

中医诊断：肺积

证候诊断：正虚、瘀湿未清

西医诊断：

1. 左上肺癌多发转移化疗后（cT4N3M1a Ⅳa期）；2.高尿酸血症；3.结节性甲状腺肿。

治    法：益气扶正，祛瘀化湿。

处    方：

党参30g、白术15g、茯神20g、甘草3g、莪术15g、仙鹤草30g、鸡内金15g、

麦芽30g、石菖蒲10g、郁金10g、白芍15g、灵芝20g、皂角刺10g、山慈菇10g、清半夏10g、扁豆15g、紫菀15g、苦杏仁12g、芡实15g、五味子10g

复诊：

服药2周后仍有咽异物感、喜清嗓。考虑皂角刺过于辛温，遂上方去皂角刺，加用桔梗10g加强利咽之力。

服药2周后诉偶有舌涩、舌尖损痛，余症同前，舌脉同前。考虑患者虚火上炎，遂予上方去扁豆、紫菀，党参减量，加用太子参15g益气养阴。

服药2周后舌尖损痛却。仍有舌涩，间有身倦欲寐、气短促。考虑气虚明显，遂上方去太子参，予党参加量至30g加强益气扶正之力。

2020.8.14.复诊，自诉咳嗽增多，咯痰稀白。2020.7.28.血细胞分析：Hb 105g/L。CEA、NSE正常。遂予上方加紫菀15g、款冬花10g润肺下气、化痰止咳。

2周后复诊，咳嗽同前，痰多稀白，伴有胸闷明显。纳寐同前，二便正常。舌淡暗，苔薄白腻，脉沉缓。咽充血+-。2020.7.31.复查CT提示：左肺病灶范围、胸膜受侵犯及增厚表现等均变化不大，左肺门、纵膈淋巴结及左侧胸腔少许包裹性积液等较前相仿；左侧膈肌角结节样增厚，外下方小结节较前略有增大，待排转移，建议复查。遂予上方加用山海螺清热解毒，加强抗肿瘤之力。

服药后咳嗽减少，咯痰稀白。夜尿增多、2-3次/晚。舌淡暗，苔薄白稍腻，脉沉缓。考虑患者风痰未清，遂予上方清半夏改法半夏12g燥湿化痰，并加覆盆子15g固肾缩尿。

2020.10.9.复诊诉胸闷明显，伴有气短促，仍间有咳嗽、咯痰稀白。余症同前。舌脉同前。遂予上方去款冬花，加百部12g、瓜蒌皮15g宽胸理气、化痰止咳。

服药2周后胸闷、气短促减轻。夜寐欠安、醒后难再寐。余症同前，舌脉同前。考虑患者症状改善，遂予上方去五味子、瓜蒌皮，加酸枣仁15g养心安神以改善睡眠。

心得体会：

明代《医宗必读》中言“积之所成，其气必虚”，正气亏虚，脏腑功能失调，气血功能紊乱，导致痰湿、血瘀及热毒等胶结于肺而成肺积。患者诊断为肺癌中晚期，因病期较晚，不能手术，只行姑息性化疗，化疗后长期中医药治疗以巩固疗效。考虑患者化疗后正气亏虚，而邪实仍存，治当扶正与祛邪并重。因此方药用四君子汤加减以益气扶正，加苦杏仁、紫菀、白芍、五味子养阴润肺止咳，鸡内金、麦芽消食和胃，扁豆、芡实健脾止泻，石菖蒲、郁金豁痰清心以安神，并加仙鹤草、莪术、山慈菇、清半夏、皂角刺、灵芝等清热解毒、化痰散结、扶正祛瘀以抗癌，从而巩固疗效，同时增强患者体质，防治肿瘤的复发和转移。

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

患者为“左上肺腺癌并多发转移（cT4N3M1a Ⅳa期，驱动基因阴性，PD-L1阴性）；阻塞性肺炎”，2018.12.确诊后一直行姑息性化疗，虽12程后病情相对稳定，但因难以经受不断累积的毒副作用，改为中医药治疗。为带瘤生存患者。

“肺积”之症，常虚实夹杂。因此在肺癌的中医治疗中，应注意扶正以祛邪。该患者正虚而邪实，治疗应扶正以祛邪，正虚临床往往以气虚、阴虚、气阴两虚多见，又往往夹痰或夹瘀。辨证为正虚，瘀湿未清。其中正虚又以肺脾气虚为主，故方药以四君子汤加减以扶正培本，并根据辨证佐以化痰、祛瘀散结等等。1年来，病情稳定，达到了带瘤生存的目的。