就诊日期：2020.3.10.

复诊

发病节气：惊蛰

主诉：横结肠癌切除术后化疗后调理。

现病史：

患者因“反复左下腹疼痛2月”于2018.12.确诊“横结肠癌（pT3N2aM0 IIIb期）”，并行“横结肠癌根治术”，术后口服“希罗达”化疗，术后化疗8程毕，期间曾“升白、升血小板、护肝”治疗，末次化疗：2019.7.。后因“继发性血小板减少”一直外院中药调理，复查仍“血小板低下”。近日反复牙龈出血。双下肢皮肤散在小出血点减少。晨起少许口苦。双足末端少许麻木。胃纳一般，食后间有胃脘胀、嗳气。大便成形、日1-2行。夜寐易醒。仍有阵发潮热、凌晨盗汗。夜尿1-2次。lmp：2020.2.10.，量少、5-6天净。

既往史：有“慢性胃炎；子宫肌瘤；甲状腺结节”史。

过敏史：无药物及食物过敏史。

体格检查：

神清、对答合理。面色无华。双下肢皮肤见散在小出血点。舌淡红稍暗，苔薄微黄，脉沉细。

辅助检查：

病理：（横结肠）中分化腺癌，溃疡型，浸润肠壁至浆膜下层，未见明确神经侵犯及脉管内癌栓。网膜及系膜断端均未见癌。远近切缘均未见癌侵犯。送检淋巴结见癌转移（5/11）。免疫组化：HER-2(+)、COX2(+)、MLH1(+)、PMS2(+)、MSH6(+)。pTM分类：pT3N2a。

2019.4.15.胸腹盆腔CT：未见明确肿瘤复发或转移征象；部分子宫肌瘤缩小，宫颈纳氏囊肿及双侧髂血管旁囊状灶较前缩小，部分消失；肝小囊肿、双肺多发结节及甲状腺右叶病灶等其余表现基本同前。2019.8.11.肝功能：ALT 53IU/L，AST 100IU/L ALP 139IU/L，GGT106IU/L。CA199 40.87U/ml。CA125、CEA正常。2019.10.9.骨髓检查：巨核细胞全片未见，血小板少见。2020.1.22.血细胞分析：RBC 2.82*10^12/L，Hb 104g/L，PLT 7*10^9/L。

中医诊断：1.肠覃（术后放化疗后）；2.虚劳

证候诊断：肝肾不足

西医诊断：

1.横结肠癌切除术后化疗后（IIIb期）；2.化疗后骨髓抑制；3.慢性胃炎；4.子宫肌瘤；5.甲状腺结节；6.肝小囊肿。

治    法：滋养肝肾，补益扶正

处    方：

太子参30g、白术12g、茯神15g、甘草3g、浮小麦30g、仙鹤草30g、山药20g、灵芝20g、酸枣仁20g、白芍15g、佛手15g、女贞子15g、莲子15g、地榆15g、墨旱莲 12g、三七10g、阿胶10g^烊化

复诊：

患者服药后牙龈出血、皮肤散在小出血点减少，晨起口干苦。余症基本同前。舌淡红稍暗，苔薄白，脉沉细略弦。2020.3.17.复查血常规：RBC 3.06*10^12/L，Hb 111g/L，PLT 6*10^9/L。肝功能：GGT 49IU/L。CEA、AFP、CA125、CA199、凝血4项正常。考虑患者病情稳定，遂守上方，加石斛益胃养阴。

调整中药后患者仍间有牙龈出血，双下肢皮肤散在小出血点，伴舌底见小瘀斑，遂守上方，随症辨证加减，如加侧柏叶、茜根、血余炭等加强止血之力。2020.11.8.复查血常规：WBC 2.95*10^9/L，中性粒细胞绝对值 1.41*10^9/L，RBC 3.12*10^12/L，Hb 110g/L，PLT 13*10^9/L。

心得体会：

肠癌，病位在大肠，与脾脏密切相关，其病因病机，与“脾虚”、“湿毒内蕴”关系最大，在治疗上常以健脾益气、化湿解毒为基本原则。患者已行手术切除癌灶，且化疗完毕，但化疗药物引起严重的骨髓抑制，因此治疗上应扶正为先。化疗引起的骨髓抑制，主要表现为白细胞、中性粒细胞、血小板减少。白细胞减少者，临床表现以正气虚居多，治宜健脾补肾，而血小板减少者，多表现为气血两亏，治以补气摄血、凉血止血。患者血象三系均下降，考虑肝（脾）肾不足引起，因此方药用小益气汤加减，加山药、莲子、佛手等健脾和胃，加用女贞子、墨旱莲、仙鹤草、阿胶、地榆、三七等补虚止血。患者药后出血症状减轻，且血象缓慢恢复，可见中药对防治化疗后骨髓抑制有一定的疗效。

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

该患者原发病为“横结肠癌（pT3N2aM0 IIIb期）”，并已行“横结肠癌根治术”，术后曾口服“希罗达”化疗8程，期间曾有骨髓抑制及肝损害，曾行“升白、升血小板、护肝”等治疗。至今化疗结束将近两年血象仍未能正常，尤其血小板降低明显，最低时只有PLT 7*10^9/L，伴有贫血、皮下出血等临床症状。肠癌，病位在大肠，与脾脏密切相关，其病因病机，与“脾虚”、“湿毒内蕴”关系最大，在治疗上常以健脾益气、化湿解毒为基本原则，此处不赘述。防治骨髓抑制，是化疗期间的一大问题。如果整个化疗期间配合中药，可以减轻化疗毒副反应，保护骨髓，促进骨髓功能的恢复和重建。严重的骨髓抑制发生后，并非每个患者的治疗效果均理想，严重者甚至发生“再障”。该患者两年来多方治疗亦无效。及早预防及纠正亦体现了中医的治未病思想。目前由化疗引起的严重骨髓抑制：继发性血小板减少、贫血则属于“虚劳”范畴，临床表现以正气虚居多。根据血细胞不同成分的减少，中药的选用上亦稍有侧重。血小板减少者，多表现为气阴两虚或者血亏，甚至气不摄血，血虚而热，血热妄动等引起出血诸症，该患者较符合此证型，治以补气摄血、凉血止血。常用女贞子、山萸肉、生地、大枣、紫河车、生黄芪、龟板胶，别甲胶、鸡血藤、花生衣等等。如何能取得更好疗效，是我们今后进一步探索的课题。