就诊日期：2019.12.20

复诊

发病节气：大雪

主诉：肝癌术后肺转移综合治疗后调理。

现病史：

患者2010.4.确诊“肝癌、慢性乙型病毒性肝炎、肝炎后肝硬化”并行“切除术（具体不详）”；2010.10.因“复发”行射频消融术；2010.12.发现“肺转移”，先后5次“射频消融”治疗。曾口服“替加氟”治疗2年余、生物治疗1次后。2015.2.因“病情进展”行“左肺射频消融及放疗（具体不详）”，间断口服“紫龙金及安康欣”治疗；2019.6.因“肺转移病灶增大”，行化疗2程后，于2019.9.11.开始行“左肺转移灶、纵膈肿大淋巴结”放疗毕。近日身倦减轻。饮食不慎胃脘隐痛10余天，嗳气则舒，无嗳酸。晨起仍偶有咳嗽，咯痰白稠，伴有口干喜饮。胃纳尚可，二便尚调。夜寐稍早醒、醒后难再寐。

既往史：有“慢性乙型病毒性肝炎”史。无烟酒嗜好。

过敏史：否认药物及食物过敏史。

体格检查：

神清、对答合理。未见蜘蛛痣、肝掌。舌淡红稍暗，苔薄微黄稍腻，脉沉缓。

辅助检查：

2019.7.29.CA199 35.39U/ml，AFP、CEA、CA72-4、异常凝血酶原正常。GLU 7.04mmol/L。2019.8.9.血细胞分析大致正常。2019.10.14.CT：1.肝癌肺转移治疗后改变，左下肺及胸膜病灶大致同前，双肺见散在小斑片状模糊、较前未见明显变化；纵膈、左肺门稍大淋巴结大致同前。2.甲状腺左叶结节大致同前。

中医诊断：肝癌

证候诊断：脾虚、瘀毒内蕴

西医诊断：

1. 肝癌术后肺转移综合治疗后；2. 慢性乙型病毒性肝炎；3.肝炎后肝硬化。

治    法：益气健脾，化瘀解毒

处    方：

太子参30g、白术12g、茯神20g、甘草5g、灵芝20g、半枝莲30g、女贞子15g、白花蛇舌草30g、仙鹤草60g、藤梨根30g、莪术15g、土鳖虫10g、酸枣仁30g、白芍15g、百合20g、山药20g、石斛20g、浙贝母10g、苦杏仁15g、沙参20g、佛手15g、麦芽30g

复诊：

服药2周后复诊，胃脘隐痛、嗳气却。余症如前，舌脉同前。考虑患者病情稳定，守上方治疗。

患者2020.3.复查因“病情进展”行“奥沙利铂+卡培他滨”方案化疗1次后，化疗后恶心、吐泻明显。近日身倦、双下肢乏力、胃纳一般。余症基本同前。舌淡红稍暗，苔薄白，脉沉细略弦。2020.3.4.复查CT提示“左下肺及胸膜病灶较前增大，可疑相邻肋骨破坏”。2020.3.10.CA199 45.07U/ml。患者因病情进展，目前处于化疗期间，化疗药物引起明显的胃肠道反应，遂上方去半枝莲、白花蛇舌草、藤梨根、浙贝母等抗肿瘤药物，加予鸡内金15g、法半夏10g和胃消食、降逆止呕。

患者2020.4.6.开始予“信迪利单抗+阿帕替尼”维持治疗，曾有“血压升高”，药物治疗中。近日时有头重痛。胃纳尚可，无恶心、呕吐，大便略结，余症基本如前。舌脉同前。遂予上方去法半夏，加牛膝15g、桑寄生15g、钩藤15g补益肝肾、熄风止眩。

心得体会：

肝癌，属中医“癥瘕”、“积聚”、“黄疸”、“肝积”等范畴，病位在肝，与脾、胃、肾、胆腑密切相关，其病性常虚实夹杂。本病例虚以脾气虚为主，实以气滞血瘀、湿热瘀毒内结。《金匮要略》中指出“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。因此方药中以小益气汤加减益气扶正，加山药、佛手、麦芽健脾行气、和胃消食，并加仙鹤草、土鳖虫、莪术、半枝莲、白花蛇舌草、藤梨根、浙贝母等清热解毒、化瘀消积以抗肿瘤治疗。而后期患者因病情进展行化疗、靶向治疗，均会影响胃肠道功能，使脾虚更甚，因此治疗上以扶正为先，故去除原方药中清热解毒类的抗癌药物，加用益气健脾、消食和胃的药物加强扶正之力。另外，肝癌恶化程度高，进展快，自然生存期短，如不积极治疗，一般生存期不超过半年。患者发病至今已有10年，一直坚持中西医结合治疗，虽然病情反复，但仍有不错的生活质量，可见中医药治疗不但能增强免疫功能，配合化疗、靶向治疗，能减毒增效，从而达到延长生存期、提高生活质量的目的。

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

肝癌，属中医“癥瘕”、“积聚”、“肝积”等范畴，病位在肝，与脾、胃、肾、胆腑密切相关，其病性常虚实夹杂，扶正迅速，生存期较短。古人云 “见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，又云“扶正积自消”，故术后或介入治疗后的患者，预防复发转移之扶正均当健脾为先。本病例十年来病情反复，辩证属正虚邪恋，脾气虚并有气滞血瘀、湿热瘀毒内结。因此方药中以自拟小益气汤加减，以太子参、白术、茯神、甘草益气健脾生津，加山药健脾养胃，鸡内金、麦芽消食和胃，并以仙鹤草、土鳖虫、莪术、半枝莲、白花蛇舌草、藤梨根、浙贝母等清热解毒、化瘀消积抗肿瘤治疗。化疗期间，着重扶正健脾，间歇期中医药治疗则扶正抗癌，故取得了较好疗效。