就诊日期：2019.7.1.

初诊

发病节气：惊蛰

主诉：结肠癌切除术后化疗后调理。

现病史：

患者2017.1.行“结肠癌切除术（具体不详）”，术后化疗12次毕。现症见时有右下腹隐痛。胃纳尚可，大便成形或软，日2-3行。小便正常。夜寐早醒。

既往史：无特殊。

过敏史：否认药物及食物过敏史。

体格检查：神清、对答合理。舌淡红胖，苔薄白，脉沉缓。

辅助检查：

2020.4.11.CT：1、升结肠癌术后改变，局部未见明显复发征象；痔疮术后改变。2、肝脏及双肾多发囊肿。3、右侧肾上腺结节，考虑腺瘤可能性大。4、左肾小结石。5、前列腺钙化灶。6、双肺及纵隔未见异常CT表现。7、主动脉、双侧髂总动脉、髂内动脉硬化。胃镜：（胃窦）粘膜被覆柱状上皮反应性增生，局部可见浅表坏死及杯状细胞，固有层可见慢性炎性细胞浸润，形态符合粘膜间质慢性炎伴糜烂、肠上皮化生。肠镜：1、（吻合口）形态符合粘膜间质慢性活动性炎伴糜烂；2、（横结肠）形态符合粘膜间质慢性活动炎，局部腺上皮低级别上皮内瘤变（轻度不典型增生）。

中医诊断：肠覃（术后化疗后）

证候诊断：脾虚、瘀湿未清

西医诊断：1.结肠癌切除术后化疗后；2.慢性胃炎；3.慢性结肠炎

治    法：益气健脾，化湿祛瘀

处    方：

太子参30g、白术12g、茯神20g、甘草3g、山药15g、木香5g^后下、灵芝20g、仙鹤草30g、白及15g、藤梨根30g、薏苡仁30g、石菖蒲10g、郁金10g、陈皮5g

复诊：

服药后腹痛减轻，继续守上方治疗，随症加减，服药近半年未见复发转移。

心得体会：

肠癌，病位在大肠，与脾脏密切相关，其病因病机，与“脾虚”、“湿毒内蕴”关系最大，因此在治疗上常以健脾益气、化湿解毒为基本原则。患者已行手术切除癌灶，且化疗完毕，邪去而正气未复，治疗应扶正以祛邪，因此方药中用小益气汤加减以益气扶正，加山药、薏苡仁、陈皮行气健脾、燥湿止泻，加木香行气止痛，加白及消肿生肌，加石菖蒲、郁金豁痰清心安神，酌加仙鹤草、藤梨根、灵芝清热解毒、扶正抗癌以预防肿瘤复发转移。另患者复查胃肠镜提示“粘膜间质慢性炎伴糜烂、胃窦肠上皮化生、横结肠局部腺上皮低级别上皮内瘤变”，此类病变容易发生恶变进而成癌，因此需要患者饮食调节，治疗上可适当加用一些抗肿瘤药物以预防病灶恶变。

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

大肠癌，病位虽在大肠，但与脾脏密切相关，其病因病机，与“脾虚”、“湿毒内蕴”关系最大，因此在治疗上常以健脾益气、化湿解毒为基本原则。正如你所分析：患者已行手术切除癌灶，且化疗完毕，邪去而正气未复，且年近七旬，治疗更应扶正以祛邪。因此方药中用小益气汤加减。小益气汤是我为脾虚又有湿热或湿郁化热、虚不受补之人而设，四君子汤中以太子参易党参，以益气扶正，自名“小益气汤”,临床应用较多。患者伴有右下腹隐痛、夜寐早醒等症状，结合辅助检查及病史，尚有慢性胃炎、慢性结肠炎等疾病，故辩证为“脾虚、瘀湿未清”。酌加山药、薏苡仁、陈皮等行气健脾、燥湿止泻，加木香行气止痛，加白芨消肿生肌，加石菖蒲、郁金豁痰清心安神，酌加仙鹤草、藤梨根、灵芝清热解毒、扶正抗癌。至于患者复查胃肠镜提示有“粘膜间质慢性炎伴糜烂、胃窦肠上皮化生、横结肠局部腺上皮低级别上皮内瘤变”等情况，化疗结束后，更应以中医药预防肿瘤复发转移。