就诊日期：2020.4.12.

复诊

发病节气：清明

主诉：左下肺癌术后化疗后多发转移综合治疗调理。

现病史：

患者于2013.9.确诊“左下肺癌（T1N1M0）”，2013.10.行“切除术（具体表现）”，术后化疗4次后；2015.3.复查“未除外脑转移瘤”，曾服用“特罗凯”靶向治疗，2016.5.2.改服“盐酸埃克替尼”靶向治疗；2018.7.因“左侧第2前肋骨质破坏伴软组织肿块形成”，行放疗13次毕；2019.1.改用“泰瑞莎”靶向治疗至今。近日少许口气臭秽。左下肢乏力、左胸肋胀感、左上肢麻痛同前。偶有咽痒、咳嗽，无咯痰。偶有齿衄、牙龈肿胀同前。胃纳尚可，大便成形、日1-2行，偶有泡沫，无脱肛。夜尿2次，夜寐尚安。急躁易怒减轻。

既往史：有“高尿酸血症；腰椎间盘突出症”史。不嗜烟酒。

过敏史：无药物及食物过敏史。

体格检查：

神清、对答合理。形体稍瘦。双侧颈部及锁骨上窝淋巴结未扪及肿大，无面部浮肿。舌暗红，苔薄白，脉沉缓。咽充血+-。

辅助检查：

病理：中低分化腺癌，以实性型低分化腺癌占优势，混合腺泡型中分化腺癌。淋巴结见癌转移（4/18）。

2018.7.23.头颅MR：“颅内转移瘤治疗后”，对比2017.9.19.MR片：现片颅内未见明确转移瘤表现，右侧额叶急性腔隙性脑梗；余颅内多发缺血变性灶，同前。右侧鼻腔结节灶，拟息肉，同前。2019.1.15.SPECT：左肺癌术后治疗后复查，对照2018.7.17.日骨显像：1.全身广泛骨转移（溶骨性），病灶较前显著增多。2.腰椎骨质增生；L2/8、L3/4及L4/5多发椎间盘变性并椎板炎。2019.3.19.男性肿瘤筛查9项正常。2020.1.13.心功能8项：CK 335IU/L，H-FABP 7.4ng/ml。血细胞分析：RBC 3.73*10^12/L。肝肾功能、CA153、CEA、NSE正常。心电图：窦性心律，频发室性早搏。胸部CT：左下肺癌术后复查，对比前CT片（2019.10.9.）：1.左肺下叶术后改变，术区散在纤维灶，邻近胸膜增厚；右肺上、下叶小结节同前；双侧多根肋骨、多个椎体及附件多发骨转移（其中左第2前肋骨质破坏并邻近软组织增厚）等表现较前相仿。2.主动脉、冠状动脉硬化及右肺下叶少许纤维灶同前。3.肝脏较小，同前；余上腹部CT扫描未见异常。

中医诊断：肺积

证候诊断：正虚、瘀湿未清

西医诊断：

1. 左下肺癌术后化疗后多发转移综合治疗；2.高尿酸血症；3.腰椎间盘突出症。

治    法：益气扶正，祛瘀化湿。

处    方：

太子参30g、白术15g、甘草5g、五味子10g、苦杏仁12g、山药20g、禹余粮15g、莪术20g、芡实15g、藤梨根30g、灵芝20g、桑寄生30g、山海螺30g、白芍20g、仙鹤草30g、扁豆15g、石斛15g、野葡萄根30g、莲子15g、沙参20g、布渣叶15g、地榆15g

复诊：

患者服药后症状减轻，但双手出现红色小丘疹，伴瘙痒。考虑靶向药物引起的不良反应，证属湿热未清，遂予上方去石斛、地榆，加乌梅10g、防风10g、银胡10g、菝葜30g养阴生津、祛风胜湿止痒。

服药2周后双手皮疹、瘙痒消失。

心得体会：

肺癌是一种因虚得病、因虚致实的全身属虚、局部属实的疾病，虚以脾虚、阴虚、气阴两虚多见，实以气滞、血瘀、痰凝、毒聚为主。患者虽行手术切除病灶，但正气虚弱、无力抗邪，邪气不去留而成积，发生了颅内、骨等多发转移，因此治疗上应扶正和祛邪并重，故方药以小益气汤加减益气养阴，并加藤梨根、山海螺、仙鹤草、野葡萄根、莪术、灵芝清热解毒、扶正祛瘀以抗癌。另患者目前口服“泰瑞莎“靶向治疗中，此类药物容易引起腹泻、皮疹、瘙痒、皮肤干燥等不良反应，因此方药中予山药、禹余粮、芡实、扁豆、莲子、布渣叶健脾化湿、涩肠止泻以改善腹泻症状，加白芍、五味子、石斛、沙参、地榆益气润肺、养阴生津、凉血止血以改善皮肤干燥、齿衄等症状，加乌梅、防风、银胡、菝葜养阴生津、祛风胜湿止痒以改善皮疹、瘙痒的症状。患者坚持中医药抗肿瘤治疗多年，虽然病情缓慢进展，但配合中医治疗，能增强免疫功能，“带瘤生存”，从而改善生活质量，提高生存率。          

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

该例患者2013.9.确诊“左下肺（中低分化腺癌，T1N1M0）”，2013.10.行“切除术”，术后曾化疗。发现时虽是中期，由于低分化，一年半后，2015.3.起先后发生脑及全身广泛骨转移。先后服用“特罗凯、盐酸埃克替尼、泰瑞莎”等药物靶向治疗，局部放疗，并坚持服用中医扶正抗癌。肺癌属中医“肺积”之症，正气亏虚，脏腑功能失调，气血功能紊乱，导致湿聚、痰凝、血瘀及热毒等胶结于肺而成肺积。虽然目前肿瘤患者的生存率随着科学技术发展、治疗手段的增加而日益提高，但各种治疗的并发症亦随之而来，严重者甚至影响靶向治疗正常进行。该例患者曾出现较严重的皮肤黏膜副反应：较多的颜面躯干皮疹、腹泻甚至脱肛等等，病案中记录欠详细。这些症状中医认为属脾虚湿蕴，水湿不运则为泄泻，湿蕴肌肤则皮疹、瘙痒。治疗当在原来辩证基础上加上祛湿收涩或祛湿止痒之品。祝谌予老的过敏煎为常用之品。由于中西医结合，通过中医治疗很好地缓解了靶向治疗的副作用，靶向治疗才得以继续，患者才会有较长生存期的同时，拥有较高的生活质量。