就诊日期：2019.11.15

复诊

发病节气：立冬

主诉：右中下肺癌术后肺内转移综合治疗后调理。

现病史：

患者2016.9.确诊“右中下肺癌（T2N0M0）”，行新辅助化疗4次后，于2017.2.17.行“VATS小切口辅助右肺中下肺叶切除+淋巴清扫术”，术后曾口服“替加氟”治疗；2018.9.复查CT示“左下肺新发结节，拟转移”，2018.9.27.起改服“吉非替尼”靶向治疗。现症见咽干、咳嗽，咯痰白稠。偶有双手指麻痹。身倦、活动后气短减轻。皮肤干燥。晨起少许口干、舌涩、口腔黏膜损痛感。胃纳尚可，大便稍溏、日1-2行，便前偶有脐腹隐痛。夜寐尚安，夜尿1-2次。

既往史：有“子宫肌瘤”史。

过敏史：无药物及食物过敏史。

体格检查：

神清、对答合理。面色欠华。双侧颈部及锁骨上窝淋巴结未扪及肿大，无面部浮肿，无声音嘶哑。舌暗红、有裂纹，苔薄白，脉沉细。咽充血+-。

辅助检查：

病理：（右中下肺叶）非粘液型浸润性腺癌，腺泡型，中-高分化，未见脉管内癌栓及神经侵犯，未累及脏层胸膜，支气管切缘未见癌组织。送见淋巴结未见癌转移（0/7）。免疫组化：CK(+)、NapsinA（+）、TTF-1（+）、P40(-)、P63(-)。特殊染色：弹力纤维（+）。2018.11.26.CT：“右肺癌术后”再复查，术区纤维组织增生伴胸膜增厚，必要时增强扫描进一步检查；原左下肺结节现未见明确显示。右肺间质性炎、右侧胸腔少量积液等所见大致同前。2019.7.16. CEA 5.82ng/ml。血细胞分析正常。胸片：右中下肺叶切除术后改变，右侧胸膜增厚及右侧胸腔积液基本同前（2018.11.26.CT片），右肺轻度炎症，建议治疗后复查。2019.7.17.彩超：肝实质回声稍增粗。胆囊息肉。脾胰未见异常，双肾上腺区未见占位。

中医诊断：肺积

证候诊断：肺脾两虚、瘀湿未清

西医诊断：1. 右中下肺癌术后肺内转移综合治疗后；2.子宫肌瘤；3.胆囊息肉。

治    法：补益肺脾，扶正抗癌。

处    方：

太子参30g、茯神20g、白术12g、灵芝20g、苦杏仁12g、甘草5g、仙鹤草30g、酸枣仁20g、山海螺30g、百合15g、白芍15g、山药15g、扁豆15g、百部15g、川贝母6g、桔梗10g、金钗石斛6g、沙参20g、龙利叶15g

复诊：

二诊：11.29.。药后咽干、咳嗽减轻。余症基本同前，舌暗红，苔薄白，脉沉细。2019.11.26.复查相关指标：CEA 5.14ng/ml。肝功：ALT 119IU/L，AST 80IU/L，ALP 113IU/L。血细胞分析、肾功能正常。彩超：肝实质回声稍增粗。胆囊多发息肉。脾胰未见异常，双肾上腺区未见占位。CT：“右肺癌术后”再复查，对比2018.11.26.日前片：术区纤维组织增生伴胸膜增厚大致同前，右肺间质性炎、右侧胸腔少量积液等所见大致同前。患者肺部病变大致稳定，但肝功能异常，考虑靶向药物引起，遂上方去龙脷叶，加女贞子15g补益肝肾、五味子10g敛肺生津。

三诊：12.13.。近日身倦、咽干、口干、皮肤干燥减轻，仍有咳嗽，咯痰白略稠。余症同前，舌脉未变。考虑病情稳定，予去桔梗，改沙参15g。

四诊：12.27.。近日间有夜难入寐。口干、咽干、咳嗽、咯痰诸症渐减，舌脉同前。考虑病情稳定，咳嗽多为风痰引起，遂上方去川贝母，续观。

五诊：2020.1.10.。近日咳嗽增多，咯痰白稠，昨曾呕吐1次，吐后咽痛、伴少许流清涕，间有胸闷、气短促。间有嗳气、嗳酸。仍夜难入寐，夜尿2次。身倦减轻。皮肤干燥、口干同前。胃纳尚可，大便稍溏、日2行，无腹痛。舌脉同前。考虑患者咳嗽明显引起的胃肠道反应，遂上方去五味子，加紫菀15g加强化痰止咳，羊草结10g、竹茹10g、瓦楞子15g化痰制酸、降逆止呕。

六诊：3.31.。近日仍间有咳嗽、咯痰稀白，咳甚恶心、呕吐稀白泡沫痰，伴有流清涕。仍气短促、口干不欲饮。嗳气、嗳酸不明显。舌暗红，苔薄白稍腻，脉细滑。药后胃肠道反应缓解，遂上方去羊草结、竹茹，现咳嗽、咯痰稀白带泡沫，考虑寒湿束肺引起，遂加法半夏10g、细辛3g、五味子10g、佛手12g温肺散寒、宽胸理气、化痰止咳。

七诊：4.17.。近日口干喜饮、鼻干，偶有鼻衄。皮肤干燥减轻，双足皲裂。仍间有咳嗽、咯痰稀白，咳甚偶有恶心、呕吐。余症同前，舌脉同前。考虑上方久服过于温燥，遂上方去细辛，改沙参20g、法半夏12g养阴生津、润肺化痰。

心得体会：

肺为娇脏，其性喜润恶燥，邪毒、痰浊、瘀血在肺中相互搏结，发为肺积。积蓄日久，常化热化火，易造成肺之气阴耗伤，因此在治疗晚期肺癌患者，扶正法多以益气养阴为主。本病例患者虽行手术切除病灶，但正气虚弱、无力抗邪，邪气不去留而成积，故发生了肺内转移，因此方药以小益气汤加减以益气养阴扶正，并佐以化痰祛瘀以抗癌。加上患者口服“吉非替尼“靶向治疗，此类药物容易引起腹泻、皮疹、瘙痒、皮肤干燥等不良反应，因此加山药、扁豆健脾止泻，加沙参、白芍、百合、石斛养阴润肺、益胃生津。但要注意，临床上用药要随症辨证加减，气阴不足者，以益气养阴为主，寒湿束肺者，以温肺化痰为主，要辨证论治，不能固守一方。

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

患者为（右中下肺叶）非粘液型浸润性腺癌，腺泡型，中-高分化，2016.8.行“右肺中下肺叶切除+淋巴清扫术”，术后只口服替加氟治疗，两年后发生了可疑肺内转移（2018.9.复查CT示“左下肺新发结节，拟转移”），2018.9.27.起改服“吉非替尼”靶向治疗。肺癌中医名“肺积”，肺为娇脏，其性喜润恶燥，其虚多见肺之气阴不足，治疗扶正中要根据辩证注意益气或养阴，又或补气养阴。靶向治疗往往伴随消化道及皮肤黏膜的副反应，因此治疗中还要兼顾健脾止泻，祛湿解毒等治疗。