就诊日期：2019.11.11

初诊

发病节气：立冬

主诉：右上肺癌术后化疗后调理。

现病史：

患者于2019.9.6.行“右上肺鳞癌切除术（T2N2a1M0 Ⅲb期）”，术后行化疗2次后，期间曾有“化疗后Ⅲ°骨髓抑制”。末次化疗后19天。要求中医药调理。现症见间有咳嗽，咯痰白稠。偶有胸闷、气促。曾有身倦乏力。胃纳尚可，二便调畅。夜寐尚安。右足踝肿痛3天。

既往史：有“痛风性关节炎”史。有吸烟饮酒史，病后已戒。

过敏史：否认药物及食物过敏史。

体格检查：神清、对答合理。舌淡胖、苔微黄浊腻，脉沉缓。

辅助检查：

病理：（右上肺）鳞癌。2019.11.5.血细胞分析（升白后）：N 75%，RBC 2.98*10^12/L，Hb 93g/L。

中医诊断：肺积（术后化疗后）

证候诊断：正虚、瘀湿未清

西医诊断：

1.右上肺癌术后化疗后（T2N2a1M0 Ⅲb期）；2.化疗后骨髓抑制；3.痛风性关节炎。

治    法：益气扶正、化瘀祛湿

处    方：

党参30g、白术12g、茯苓30g、甘草3g、厚朴15g、黄芪30g、薏苡仁30g、

仙鹤草30g、灵芝20g、女贞子15g、法半夏12g、砂仁5g（后下）、鸡内金15g、麦芽30g、苦杏仁12g、川贝母5g

复诊：

二诊：11.25.。患者行术后化疗3次后，末次化疗后10天。症见身倦乏力。夜间咽涩，仍有咳嗽，无咯痰、胸闷、气促。胃纳欠佳，二便调畅。夜寐一般。右足踝肿痛却。舌淡胖、边齿印，苔薄白，脉沉缓。11.25.复查血细胞分析（升白后）：WBC 12.1*10^9/L，中性粒细胞绝对值 8.12*10^9/L，RBC 3.1*10^12/L，Hb 100g/L。考虑患者化疗后引起的骨髓抑制和胃肠道反应明显，且舌苔薄白，湿浊已去，遂上方去薏苡仁、法半夏、砂仁，改用白芍15g、山楂15g、五谷虫15g消食和胃。

三诊：12.23.。患者术后化疗4次后，末次化疗后14天。诉身倦乏力减轻。咳嗽略增，咯少许微黄痰，伴有咽痒。仍胃纳欠佳，夜寐一般，夜尿3次。舌脉同前。

12.21.复查血细胞分析：中性粒细胞绝对值 1.82*10^9/L，RBC 2.44*10^12/L，Hb 79g/L。考虑患者骨髓抑制改善，且燥邪引起咳嗽增多、咯痰微黄，遂上方去黄芪，，予茯苓减量至15g，并加百合15g、款冬花10g润肺止咳，再加佛手15g行气和胃。

四诊：12.30.。服药1周后复诊，诸症较前减轻。仍胃纳欠佳，夜寐一般。舌淡胖、边齿印，苔薄白腻，脉沉缓。12.27.复查血细胞分析：RBC 2.7*10^12/L，Hb 91g/L。患者血象逐渐改善，但仍胃纳欠佳，遂上方加法半夏10g、谷芽30g燥湿行气、消食和胃。

心得体会：

肺癌是一种因虚得病、因虚致实的全身属虚、局部属实的疾病。现患者已行手术切除癌灶，邪去而正气未复，加上术后进行多程化疗，已引起“化疗后Ⅲ°骨髓抑制”等不良反应。因此治疗上应扶正为先，方药用四君子汤加减以益气扶正，加黄芪、女贞子加强益气生髓之力，加法半夏、砂仁、鸡内金、麦芽燥湿行气、和胃消食，加厚朴行气导滞，加苦杏仁、川贝母润肺化痰止咳，加薏苡仁利水消肿，酌加仙鹤草、灵芝以扶正抗癌。而随着化疗次数的增加，患者的血象却逐渐改善，可见化疗患者配合中医治疗，可以减少化疗引起的毒副作用，增强免疫能力，提高治疗效果。                                

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

肺癌为当今世界上最常见恶性肿瘤之一，也是我国发病率最高的癌症。其发病率增长迅速，预后欠佳。45岁以上吸烟男性发病率最高。目前认为吸烟、厨房油烟、大气污染、职业致癌因子和某些慢性肺脏疾病等均可能是致癌病因。中医虽无＂肺癌＂的病名，但类似肺癌的记载不少，属于中医学“肺积”、“咯血”、“咳嗽”等范畴。发病由于正气内虚，邪毒蕴结所致。正虚，外界致病邪毒内侵，致宣降失司，肺气壅郁不宣，脉络受阻，气滞血瘀，形成肿块。该患者为“右上肺鳞癌切除术（T2N2a1M0 Ⅲb期）”的中晚期患者，术后化疗中。期间曾有“化疗后Ⅲ°骨髓抑制”，首次化疗即因粒细胞过低而住进ICU治疗。属正虚而瘀湿之毒未清，化疗后虽虚实夹杂，尤以正虚突出，中医治疗当扶正为先，方药用四君子汤加减以益气扶正，加黄芪、女贞子加强益气生髓之力，此两味药早年曾由中科院肿瘤医院的孙燕教授及中医科学院广安门医院的余桂清教授共同研发而成中成药“贞芪扶正颗粒（胶囊）”应用于化疗后骨髓抑制的患者，取得良好效果，至今仍在应用。胃肠道副反应亦是常见化疗副反应，可影响患者脾胃运化，康复更慢，因此酌加和胃理气、化湿开胃之品。辩证施治得当，因此随着化疗次数的增加，患者的血象却逐渐改善，取得了扶正祛邪的效果。