就诊日期：2019-5-9

复诊

发病节气：立夏

主诉： 直肠癌术后右肺转移术后放化疗后调理

现病史：

患者2013.2.“直肠癌腹腔镜辅助低位直肠前切除术”（T4N0M0 II期），曾行放化疗。2014.7.发现“右肺下叶转移”行“VATS右肺下叶内前基底段切除术”术后再化疗8周期，曾CTL细胞免疫治疗4次。要求中医药调理。现症见夜寐多梦，腰酸背痛，少许胸闷。胃纳一般。大便溏，日3-4次，时有少许大便自遗。

既往史： 2018.4因“急性心梗”行“冠脉内旋磨术+冠脉内支架置入术”。

过敏史：无

体格检查：舌尖略红，苔薄白腻，脉沉缓。

辅助检查：

2019.3.11.CT:“直肠癌术后右肺转移术后”复查，对比前片（2018.7.6.）：吻合口未见增厚，未见明确肿瘤复发征象；左肾上腺及前列腺稍增大，肝囊肿等表现基本同前；右肺下叶术后改变，局部多发纤维灶及胸膜增厚粘连大致同前。

术后病理：腺癌

中医诊断：直肠癌

证候诊断：脾肾两虚 瘀湿未清

西医诊断：1.直肠癌术后右肺转移术后放化疗后 2.心梗PCI术后

治    法： 健脾益气，祛瘀化湿。

处方：     

黄芪15g 党参30g 白术12g 茯神20g 甘草3g 

法半夏12g 白扁豆15g 山药15g 白芍15g

红景天15g 桑寄生30g 酸枣仁15g 黄精10g 五味子10g

复诊：

2019-5-13现症见夜寐改善，腰酸背痛减轻，仍少许胸闷。心烦。胃纳一般。大便成形，日3次，大便自遗却。舌尖略红，苔薄白腻，脉沉缓。沿用上方，黄芪改20克

2019-6-15现症见夜寐改善，疲倦减轻。时有气短。腰酸背痛减轻，偶有胸闷，心烦改善。胃纳一般。小便调，大便成形、日2-3次。舌淡红，苔薄白稍腻，脉沉缓。沿用上方，改黄芪30，加三七，芡实，五指毛桃。

2019-6-24现症见夜寐间有不实，醒后难再寐，夜尿2-3次。汗出多、易心烦。疲倦减轻。仍时有气短。仍腰酸背痛，偶有胸闷，胃纳一般。大便成形、日3次。舌淡红，苔薄白稍腻，脉沉缓。沿用上方加浮小麦

2019-7-24 症见稍身倦，出汗减少。视朦，仍有腰酸痛。晨起咯白稠痰，无咳嗽。胃纳一般，大便欠畅、1-2日3-4行。夜尿2次，泡沫减少。夜寐易醒。舌淡红，苔薄白腻，脉细缓。沿用上方加牛膝。
‎2019-9-23 症见稍易身倦。仍有视朦，腰酸痛。晨起咯白稠痰，无咳嗽。胃纳一般，大便通畅、日2-3行。夜尿2次，泡沫减少。仍夜寐易醒、多梦。舌淡红，苔薄白稍腻，脉细缓。病情稳定，守上方。

2019-10-9 症见易身倦。偶有胸闷。视朦，腰酸痛同前。晨起咯白稠痰，无咳嗽。胃纳一般，大便通畅、日2行。夜尿2次，泡沫减少。仍夜寐易醒、多梦。舌尖稍红，苔薄白稍腻，脉缓。沿用上方加麦冬。

2019-12-31 症见稍身倦。偶有胸闷。视朦，腰酸痛同前。晨起咯白稠痰，无咳嗽。胃纳一般，口干。大便通畅、日2行。夜尿2次，泡沫减少。仍夜寐易醒、多梦。舌淡红，苔薄白稍腻，脉缓。处方：

太子参 30g、 白术 15g、 茯神 20g、 甘草 3g、 山药 20g、 扁豆 15g、 白芍 15g、 莪术 15g、 仙鹤草 30g、 百合 20g、 酸枣仁 30g、红景天 15g、 麦芽 30g、 石菖蒲 10g、 郁金 10g、 败酱草30g、 鸡内金 15g、 远志 10g、 清半夏 10g、 红豆杉2袋、浙贝母 15g、 金荞麦 30g 

心得体会：

患者发病时属于中期，直肠癌术后经放化疗后，发生肺转移，行右肺下叶内前基底段切除术后，行辅助化疗8程，免疫治疗4程后转移灶消失，病情得以控制。患者因急性心梗行冠脉内旋磨术+冠脉内支架置入术”素体虚弱，不能耐受其他治疗。可以中药作维持治疗，以扶正对症治疗为主，佐以少量三七祛瘀抗癌。

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

大肠癌类似于中医典籍中“肠覃”、“脏毒”等疾病。虽病位在大肠，但与脾脏密切相关。“厚味过多”、“过餐五味”、饮食不节，“鱼腥乳酪，强食生冷果菜”均能损伤脾胃，湿热留滞，淤毒结积。患者2013.2.“直肠癌”确诊已属于中期，术后经放化疗后1年余，2014.7.即发生肺转移，又行右肺下叶内前基底段切除术，并再行辅助化疗8程，曾行免疫治疗4程。后开始中医药治疗至今，辩证属脾肾两虚瘀湿未清治予健脾补肾，祛瘀化湿，四君子汤适当加补肾、抗癌之品。肺转移后亦已5年余，复查病情稳定，未再出现复发转移。治疗期间患者曾因“急性心梗行冠脉内旋磨术+冠脉内支架置入术”，当属气虚血瘀，故此后加重补气之品，如黄茂，并佐以少量三七以活血祛瘀抗癌，取得满意效果。