就诊日期：2022-05-17

初诊

发病节气：立夏

主诉：右胁痛半年余

现病史：

半年前因劳累后出现右胁下时发隐痛,睡眠不安,多梦,晨起全身困乏。门诊给予知柏地黄丸,无明显效果。现右胁下时发隐痛,伴全身困乏,小便失禁,劳累后双眼肿胀、睡眠不安、多梦,口干,饮食、小便正常,大便干。

既往史：无。

过敏史：否认。

体格检查：

胸廓外观无畸形，呼吸平顺，无反常呼吸，右侧胁肋部压痛，未触及骨擦感。胸廓挤压征（-）。舌红,苔黄腻,脉弦细。

辅助检查：暂无。

中医诊断：胁痛

证候诊断：肝胆火旺

西医诊断：右侧肋间神经炎

治    法：清疏肝胆,温补三阴

小柴胡汤加减。

柴胡15g,黄芩15g,党参15g,麦冬10g,五味子15g,桂枝15g,

白芍30g,炙甘草15g,生龙牡各30g,夜交藤30g,丹皮15g,

生地15g,茯苓20g,泽泻20g,干姜10g,附子3g,黄芪20g,

升麻6g,大黄5g,细辛3g。

6剂,水煎服。医嘱:慎食辛辣凉食,畅情志,勿过劳。

复诊：

服上方睡眠好,多梦症状消失,右胁隐胀痛,口干苦黏,晨起口中有味,饮食正常,时有小便失控,大便正常,月经不调。舌质淡、边有齿痕,苔白腻。患者睡眠好转,去养心安神、滋阴潜阳之夜交藤、煅牡蛎。仍胁痛,加入疏肝理气止痛之延胡索、川楝子,温经通络之麻黄附子细辛汤。处方:柴胡15g,黄芩15g,桂枝15g,白芍30g,炙甘草15g,党参10g,枳实20g,川芎15g,香附15g,炙麻黄6g,附子3g,细辛3g,丹皮15g,栀子15g,延胡索15g,川楝子15g,黄芪20g,升麻6g。

6剂,水煎服。

心得体会：

足少阳之脉起于目锐眦,其支者,下胸中,贯膈,络肝,属胆,循胁里。邪在少阳,经气不利,郁而化热,胆火上炎,而致胸胁苦满。足少阳胆属甲木,化气于相火,少阳相火上扰则多梦,内传阳明而化热,则大便干。全身困乏、口干、小便失禁,为脾肾阳虚,全身气机失调,清阳不升,不能濡养全身脏腑所致。治宜清疏肝胆,温补三阴。方选小柴胡汤,方中柴胡、黄芩、丹皮疏散肝胆郁结之气,清泻肝经。

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

胁痛应辨气血虚实以区气血为要点。初病多由气滞延时渐致,血淤均属实证。久病郁热伤肝,肝络失养,多属虚证,或虚实夹杂。气滞以胀痛为主,痛无实处,血淤以刺痛为主,痛多固定。治疗原则应本着“通则不痛”“荣则不痛”的理论,实证以理气活血,清热为治则,虚证以滋阴养血,柔肝为治则。